Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Sepse pós-operatória: diagnóstico e conduta inicial

Gabarito: letra E. O quadro — febre, taquicardia, hipotensão, taquipneia, alteração do nível de consciência, pele fria e oligúria no 4º dia pós-gastrectomia — configura sepse com disfunção orgânica (choque séptico), e a conduta inicial imediata é coleta de culturas, antibiótico de amplo espectro e reposição volêmica precoce, conforme os princípios da Campanha de Sobrevivência à Sepse (Surviving Sepsis Campaign).

A sepse é uma disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. No pós-operatório de cirurgia abdominal, como a gastrectomia, a principal fonte de infecção é a deiscência de anastomose ou fístula, que leva à contaminação da cavidade peritoneal e à sepse de origem abdominal. O paciente apresenta os critérios de resposta inflamatória sistêmica (SIRS): febre, taquicardia, taquipneia — e, mais importante, disfunção orgânica: hipotensão (PA 85x60 mmHg), alteração do nível de consciência e oligúria. Isso caracteriza o choque séptico, a forma mais grave da sepse, com mortalidade elevada.

A conduta inicial imediata segue o pacote de 1 hora da Campanha de Sobrevivência à Sepse: medir o lactato, coletar hemoculturas (antes do antibiótico, se possível), iniciar antibiótico de amplo espectro e reposição volêmica com cristaloide (30 mL/kg). A reposição volêmica precoce é crucial para restaurar a perfusão tecidual, e o antibiótico precoce reduz a mortalidade. Atraso na administração do antibiótico está associado a aumento da mortalidade em pacientes com choque séptico.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora o paciente tenha sinais de hipoperfusão (pele fria, extremidades mal perfundidas, oligúria, hipotensão), a causa NÃO é hipovolemia por sangramento (choque hipovolêmico), mas sim a vasodilatação e o extravasamento capilar induzidos pela resposta inflamatória sistêmica à infecção. O choque séptico é um choque distributivo, não hipovolêmico. A distinção é essencial para a conduta: no choque séptico, além da reposição volêmica, é obrigatório o controle do foco infeccioso (antibiótico e, se necessário, drenagem cirúrgica).

Guarde a diferença entre os tipos de choque: hipovolêmico (perda de volume), cardiogênico (falência de bomba), obstrutivo (obstrução ao fluxo) e distributivo (sepse, anafilaxia, neurogênico). No pós-operatório de cirurgia abdominal com febre e instabilidade hemodinâmica, a sepse é a hipótese mais provável até prova em contrário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O choque hipovolêmico por sangramento oculto é uma possibilidade, mas a febre alta (39 °C) e o contexto pós-operatório de cirurgia abdominal apontam fortemente para sepse. No choque hipovolêmico puro, a febre não é um achado típico (a menos que haja infecção associada). A reposição volêmica com cristaloides é parte da conduta, mas isoladamente é insuficiente — falta o antibiótico e a busca pelo foco infeccioso. A alternativa erra ao não considerar a infecção como causa primária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A trombose venosa profunda (TVP) pode causar taquicardia e taquipneia, mas não explica a febre alta, a hipotensão e a alteração do nível de consciência de forma tão aguda. A TVP é uma complicação possível no pós-operatório, mas o quadro descrito é de sepse/choque séptico, não de TVP. A anticoagulação com heparina seria indicada para TVP, mas não trata a causa subjacente (infecção) e poderia até ser prejudicial se houvesse sangramento oculto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência cardíaca descompensada pode causar hipotensão e taquicardia, mas a febre alta e o contexto pós-operatório de cirurgia abdominal não são explicados por insuficiência cardíaca. O uso de diuréticos seria contraindicado em um paciente com hipotensão e oligúria, pois pioraria a hipoperfusão renal. A alternativa erra ao ignorar o foco infeccioso e propor uma conduta que agravaria o quadro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A atelectasia extensa é uma complicação pulmonar comum no pós-operatório e pode causar febre e taquipneia, mas não explica a hipotensão, a alteração do nível de consciência e a oligúria — sinais de disfunção orgânica grave. A fisioterapia respiratória é importante, mas não é a conduta inicial imediata em um paciente com choque. A alternativa erra ao subestimar a gravidade do quadro e propor uma conduta que não trata a instabilidade hemodinâmica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sepse pós-operatória é a hipótese mais provável: febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão, alteração do nível de consciência e oligúria no 4º dia pós-gastrectomia são clássicos de sepse com disfunção orgânica (choque séptico). A conduta inicial imediata segue o pacote de 1 hora da Campanha de Sobrevivência à Sepse: coleta de culturas (hemoculturas, urocultura, culturas de drenos), antibiótico de amplo espectro e reposição volêmica precoce com cristaloides (30 mL/kg). Essa abordagem é a que reduz a mortalidade e deve ser iniciada imediatamente, sem aguardar exames complementares.

Gabarito: letra E