Questão de Medicina — Pneumologia — FGV 2025

Tromboembolismo pulmonar no pós-operatório: diagnóstico e conduta inicial

Gabarito: letra C. O quadro — dispneia súbita, taquicardia, dor torácica pleurítica e hipoxemia grave (SpO₂ 84%) no 6º dia pós-operatório de histerectomia abdominal em paciente obesa — é a apresentação clássica de tromboembolismo pulmonar (TEP), e a conduta inicial, diante de alta suspeita clínica, é iniciar anticoagulação com heparina (após afastar contraindicações). O diagnóstico é eminentemente clínico-epidemiológico: a paciente reúne fatores de risco (cirurgia pélvica recente, obesidade, imobilização) e o quadro é súbito e desproporcional ao exame físico, que mostra apenas estertores discretos.

O TEP é uma complicação cirúrgica temida exatamente por essa apresentação: o paciente estava bem e, subitamente, desenvolve insuficiência respiratória. A fisiopatologia começa com a formação de um trombo venoso profundo — favorecida pela estase (imobilização no leito), lesão endotelial (cirurgia pélvica) e hipercoagulabilidade (obesidade, pós-operatório) — que se desprende e oclui parcial ou totalmente a circulação arterial pulmonar. O resultado é um defeito de ventilação/perfusão: áreas do pulmão continuam ventiladas, mas não perfundidas, gerando hipoxemia. A tríade clássica (dispneia, dor pleurítica e hemoptise) ocorre na minoria dos casos; o que mais se vê é dispneia súbita + taquicardia + hipoxemia, como no caso.

O exame físico costuma ser pobre: a maioria dos pacientes tem pulmões limpos à ausculta, e a presença de estertores discretos não exclui TEP — pode refletir atelectasia associada ou infarto pulmonar localizado. A taquicardia é o sinal vital mais frequente, e a hipoxemia é a marca do quadro. O diagnóstico definitivo é feito por angiotomografia de tórax, mas a conduta inicial não espera a confirmação: na suspeita clínica alta, inicia-se anticoagulação empírica com heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular), pois o risco de morte por TEP não tratado supera o risco de sangramento.

A grande pegadinha desta questão é a associação automática entre pós-operatório e complicações infecciosas ou mecânicas (pneumonia, atelectasia), quando o quadro é, na verdade, de uma complicação tromboembólica. A distinção crucial está na temporalidade e na gravidade: pneumonia e atelectasia costumam evoluir de forma mais gradual, com febre, tosse produtiva e achados focais; o TEP é súbito, com hipoxemia desproporcional ao exame físico. A embolia gasosa, por sua vez, é complicação de procedimentos com acesso venoso central ou cirurgias com grande superfície venosa exposta, não de histerectomia abdominal no 6º dia. E o infarto agudo do miocárdio, embora possa causar dispneia e dor torácica, não explica a hipoxemia grave com essa apresentação em paciente sem fatores de risco coronariano evidentes.

Guarde o critério que separa as alternativas: súbito + hipoxemia grave + exame físico pobre + fatores de risco para trombose = TEP até prova em contrário, e a conduta é anticoagular imediatamente. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pneumonia lobar é uma complicação possível no pós-operatório, mas o quadro não é compatível: a pneumonia costuma evoluir com febre, tosse produtiva, dor pleurítica e estertores ou sopro brônquico na área acometida, além de um início mais gradual. Aqui, a dispneia é súbita, a hipoxemia é grave (SpO₂ 84%) e o exame físico é pobre (apenas estertores discretos) — padrão muito mais típico de TEP. Além disso, iniciar antibiótico empírico sem confirmação de infecção atrasaria a anticoagulação, que é a conduta que salva vidas no TEP.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A atelectasia é uma complicação pulmonar comum no pós-operatório, especialmente após cirurgia abdominal, e pode causar hipoxemia. Porém, a atelectasia costuma ter início mais gradual, responder bem à fisioterapia respiratória e à deambulação precoce, e raramente causa dispneia súbita com hipoxemia tão grave (SpO₂ 84%) sem outros fatores. A conduta de fisioterapia intensiva seria adequada para atelectasia, mas não para TEP — e, na dúvida diagnóstica, a anticoagulação empírica é prioritária, pois o TEP não tratado é fatal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta identifica o tromboembolismo pulmonar como a complicação mais provável e a anticoagulação com heparina como conduta inicial. Os fatores de risco (histerectomia abdominal há 6 dias, obesidade, imobilização) + quadro súbito (dispneia, taquicardia, dor pleurítica) + hipoxemia grave desproporcional ao exame físico são a tríade clássica de apresentação do TEP. A conduta imediata, diante de alta suspeita clínica, é iniciar anticoagulação com heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) sem aguardar confirmação por imagem, pois o risco de óbito por TEP não tratado supera o risco de sangramento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A embolia gasosa é uma complicação rara, associada a procedimentos com acesso venoso central, cirurgias com grande superfície venosa exposta (como neurocirurgia na posição sentada) ou barotrauma. Não é complicação típica de histerectomia abdominal no 6º dia pós-operatório. O decúbito lateral esquerdo (posição de Durant) é a conduta para embolia gasosa, mas não se aplica a este caso, em que o diagnóstico é de TEP.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O infarto agudo do miocárdio (IAM) pode causar dispneia e dor torácica, mas a dor do IAM é tipicamente opressiva, retroesternal, sem caráter pleurítico, e a hipoxemia grave (SpO₂ 84%) não é a apresentação usual sem insuficiência cardíaca associada. Além disso, a paciente não tem fatores de risco coronariano evidentes (idade 48 anos, sem referência a tabagismo, diabetes ou dislipidemia) e o contexto pós-operatório de cirurgia pélvica aponta fortemente para TEP. O cateterismo cardíaco imediato seria indicado em suspeita de síndrome coronariana aguda, não neste cenário.

Gabarito: letra C