Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Complicações pós-operatórias em cirurgia colorretal: fístula anastomótica

Gabarito: letra C. O paciente de 62 anos, no 7º dia pós-colectomia esquerda, apresenta febre, taquicardia, dor abdominal difusa, defesa involuntária, leucocitose e secreção purulenta pela ferida — um quadro clássico de fístula anastomótica com peritonite, cuja conduta imediata é a reabordagem cirúrgica com lavagem e drenagem. O diagnóstico diferencial com íleo paralítico, infecção superficial, obstrução mecânica ou abscesso tardio se resolve pela presença de sinais de peritonite difusa e sepse, que indicam complicação intra-abdominal grave e necessidade de intervenção cirúrgica de urgência.

A fístula anastomótica é a complicação mais temida e uma das mais frequentes após cirurgias de ressecção intestinal com anastomose, como a colectomia esquerda. Ela consiste na deiscência (abertura) da linha de sutura que une os dois segmentos do cólon, permitindo o extravasamento de conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal. Isso gera uma peritonite química e bacteriana, que se manifesta clinicamente com dor abdominal, defesa muscular involuntária, distensão, febre, taquicardia e leucocitose — exatamente o quadro descrito no enunciado. A saída de secreção purulenta pela ferida operatória é um sinal de que o processo infeccioso intra-abdominal está drenando através da incisão, o que reforça a gravidade do quadro.

O diagnóstico é essencialmente clínico, especialmente em um paciente com fatores de risco como idade avançada, neoplasia e cirurgia recente. Exames de imagem, como tomografia computadorizada com contraste oral e endovenoso, podem confirmar a fístula e avaliar a extensão da peritonite, mas não devem retardar a decisão cirúrgica quando há sinais de peritonite difusa ou sepse. A conduta imediata é a reabordagem cirúrgica: laparotomia com lavagem abundante da cavidade, drenagem dos abscessos e, dependendo das condições locais e sistêmicas, a confecção de uma ostomia proximal (desfuncionalização da anastomose) ou a ressecção da anastomose com ostomia terminal. O objetivo é controlar a fonte de contaminação e drenar a infecção, pois a peritonite não tratada evolui rapidamente para sepse e óbito.

O manejo conservador com antibióticos e drenagem percutânea pode ser considerado em casos selecionados de fístulas pequenas, sem peritonite difusa e com drenagem controlada, mas não é a conduta imediata diante de um quadro de abdome agudo com defesa involuntária e sinais sistêmicos de infecção. A distinção crucial é entre uma complicação localizada (abscesso, infecção superficial) e uma complicação generalizada (peritonite difusa por fístula). A presença de defesa involuntária difusa e a gravidade do estado geral apontam para a segunda, exigindo cirurgia de urgência.

A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato pode ser tentado a escolher uma conduta menos invasiva (conservadora ou percutânea) ou um diagnóstico menos grave (íleo, infecção superficial), mas o quadro clínico de peritonite difusa e sepse após cirurgia colorretal é patognomônico de fístula anastomótica até prova em contrário. Guarde o par: fístula anastomótica + peritonite difusa = reabordagem cirúrgica imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O íleo paralítico é uma complicação comum no pós-operatório, mas cursa com distensão abdominal e parada de eliminação de gases/fezes, sem febre alta, taquicardia importante, defesa involuntária difusa ou secreção purulenta. A presença desses sinais inflamatórios sistêmicos e peritoneais exclui o íleo como diagnóstico principal e contraindica conduta apenas conservadora, pois indica uma complicação infecciosa que exige intervenção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A infecção do sítio cirúrgico superficial (pele e subcutâneo) pode causar secreção purulenta pela ferida, mas não explica a dor abdominal difusa com defesa involuntária, a distensão e a taquicardia. Esses achados indicam comprometimento intra-abdominal, não apenas superficial. Além disso, a conduta com antibiótico oral e curativos locais seria insuficiente diante de uma possível peritonite, que requer abordagem cirúrgica e antibióticos endovenosos de amplo espectro.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fístula anastomótica é a complicação mais provável e grave após colectomia com anastomose, manifestando-se com peritonite difusa (defesa involuntária, dor, distensão) e sepse (febre, taquicardia, leucocitose). A conduta imediata é a reabordagem cirúrgica com lavagem da cavidade e drenagem, para controlar a fonte de contaminação e tratar a peritonite. Esta alternativa espelha exatamente o quadro clínico e o manejo correto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A obstrução mecânica pode causar distensão e dor, mas geralmente não cursa com febre, taquicardia importante, defesa involuntária difusa ou secreção purulenta — esses sinais indicam processo inflamatório/infeccioso, não obstrução simples. Além disso, a conduta de "observação" seria inadequada e perigosa diante de um quadro que sugere peritonite e sepse, que exigem intervenção imediata.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O abscesso intra-abdominal tardio pode ocorrer após cirurgia, mas tipicamente se manifesta de forma mais insidiosa, com febre e dor localizada, sem peritonite difusa. A drenagem percutânea guiada por imagem é uma opção para abscessos bem delimitados e acessíveis, mas não é a conduta imediata diante de um quadro de peritonite difusa e sepse, que requer cirurgia de urgência para lavagem e drenagem ampla.

Gabarito: letra C