Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025

Suporte nutricional pré-operatório em cirurgia oncológica eletiva

Gabarito: letra E. O paciente apresenta desnutrição moderada a grave (perda de peso >10% em 3 meses, IMC 18 kg/m², hipoalbuminemia e atrofia muscular), e a conduta mais adequada é iniciar suporte nutricional oral ou enteral por pelo menos 7 a 14 dias antes da cirurgia eletiva, sempre que possível — conforme as diretrizes de nutrição perioperatória (ESPEN e ASPEN). A alternativa E é a única que reflete a recomendação baseada em evidências para pacientes desnutridos submetidos a cirurgia oncológica eletiva.

A desnutrição é um fator de risco independente para complicações pós-operatórias, como deiscência de anastomose, infecção de sítio cirúrgico, maior tempo de internação e aumento da mortalidade. No paciente oncológico, a perda de peso involuntária e a sarcopenia são comuns e impactam diretamente os desfechos cirúrgicos. Por isso, a avaliação nutricional pré-operatória é parte essencial do preparo cirúrgico, e a terapia nutricional deve ser instituída quando há risco nutricional significativo.

A recomendação de suporte nutricional pré-operatório por 7 a 14 dias é baseada em diretrizes internacionais (ESPEN, ASPEN) e em estudos que demonstram redução de complicações infecciosas e não infecciosas em pacientes desnutridos que recebem nutrição antes da cirurgia. A via preferencial é a oral ou enteral, pois preserva a função da barreira intestinal e é mais fisiológica. A nutrição parenteral total fica reservada para casos de falência intestinal ou impossibilidade de uso do trato gastrointestinal, o que não é o caso do paciente descrito.

A conduta de adiar a cirurgia até atingir IMC > 20 é inadequada, pois o tempo necessário pode ser longo e o atraso cirúrgico pode permitir progressão tumoral. A suplementação isolada de vitaminas e minerais não corrige o déficit calórico-proteico, e prosseguir diretamente para a cirurgia sem suporte nutricional aumenta o risco de complicações. A via parenteral total exclusiva não é indicada sem falência intestinal, pois tem mais riscos (infecção, trombose) e não é superior à via enteral quando o trato digestivo está funcionante.

A avaliação nutricional deve ser sistemática em todo paciente oncológico candidato a cirurgia, utilizando ferramentas como a triagem nutricional (NRS-2002) e a avaliação global subjetiva. A perda de peso >10% em 3 meses, IMC <18,5 kg/m² e hipoalbuminemia são marcadores de risco que justificam intervenção nutricional pré-operatória. O suporte nutricional deve ser individualizado, considerando a tolerância do paciente e a via de administração mais adequada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Prosseguir diretamente para a cirurgia sem suporte nutricional é inadequado, pois o paciente apresenta desnutrição moderada a grave, com perda de peso >10% em 3 meses, IMC 18 kg/m² e hipoalbuminemia. A nutrição prévia altera os desfechos, reduzindo complicações pós-operatórias, como infecções e deiscência de anastomose. A literatura e as diretrizes de nutrição perioperatória (ESPEN, ASPEN) recomendam suporte nutricional pré-operatório para pacientes desnutridos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A suplementação isolada de vitaminas e minerais não corrige o déficit calórico-proteico, que é o principal problema do paciente. A desnutrição proteico-calórica exige aporte adequado de proteínas e calorias, não apenas micronutrientes. A hipoalbuminemia e a atrofia muscular indicam depleção proteica que não será resolvida com vitaminas e minerais isolados.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Adiar a cirurgia até atingir IMC > 20 é inadequado, pois o tempo necessário pode ser longo e o atraso cirúrgico pode permitir progressão tumoral. O objetivo do suporte nutricional pré-operatório não é normalizar o IMC, mas melhorar o estado nutricional e reduzir complicações. A cirurgia deve ser realizada quando o paciente estiver em melhores condições, mas não se deve esperar um IMC específico, pois isso pode atrasar o tratamento oncológico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A nutrição parenteral total exclusiva não é indicada na ausência de falência intestinal. O paciente não apresenta contraindicação ao uso do trato gastrointestinal, portanto a via enteral é preferencial. A parenteral total tem mais riscos (infecção de corrente sanguínea, trombose, hiperglicemia) e não é superior à enteral quando o intestino está funcionante. A indicação de parenteral total é restrita a casos de falência intestinal, obstrução intestinal ou impossibilidade de usar o trato digestivo.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar suporte nutricional oral ou enteral por pelo menos 7 a 14 dias antes da cirurgia eletiva é a conduta recomendada para pacientes desnutridos. O paciente apresenta critérios de desnutrição moderada a grave (perda de peso >10% em 3 meses, IMC 18 kg/m², hipoalbuminemia e atrofia muscular), e o suporte nutricional pré-operatório reduz complicações pós-operatórias. A via oral ou enteral é preferencial, pois é mais fisiológica e preserva a barreira intestinal. O período de 7 a 14 dias é baseado em diretrizes internacionais e estudos que demonstram benefício clínico.

Gabarito: letra E