Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Avaliação de risco cirúrgico em idosos: o papel da fragilidade

Gabarito: letra C. A paciente idosa apresenta sinais clássicos de fragilidade — fadiga aos mínimos esforços, duas quedas em 6 meses e perda de peso não intencional de 5 kg no último ano —, que é um fator de risco independente para complicações pós-operatórias, mesmo na ausência de doença cardíaca ativa. A conduta correta é avaliar a fragilidade formalmente e otimizar o paciente no pré-operatório (suporte nutricional, fisioterapia, revisão de medicações), e não simplesmente liberar a cirurgia ou cancelá-la. Essa abordagem está alinhada com as diretrizes de avaliação pré-operatória, que priorizam a condição funcional global sobre a idade cronológica.

A fragilidade é uma síndrome geriátrica caracterizada pela diminuição da reserva fisiológica e da resistência a estressores, resultando em maior vulnerabilidade a desfechos adversos. No contexto cirúrgico, ela se traduz em maior risco de complicações, maior tempo de internação, maior mortalidade e pior recuperação funcional. A avaliação da fragilidade não substitui a avaliação cardíaca tradicional (como o risco de eventos cardíacos pelo índice de Lee), mas a complementa, pois captura dimensões que os escores cardíacos não preveem — como sarcopenia, desnutrição e capacidade funcional reduzida.

A paciente em questão tem 78 anos, IMC de 20 kg/m² (limítrofe para baixo peso), fadiga, quedas e perda de peso — todos componentes do fenótipo de fragilidade. A hipertensão está controlada (PA 128/70 mmHg), a ausculta cardíaca é normal e os exames laboratoriais estão dentro da normalidade. Isso significa que, pela avaliação cardíaca tradicional, ela não tem doença cardíaca ativa e o risco de eventos cardíacos maiores é baixo. No entanto, a fragilidade é um preditor independente de mau prognóstico cirúrgico, e ignorá-la seria um erro. A conduta adequada é reconhecer a fragilidade, avaliá-la com instrumentos validados (como a Escala de Fragilidade Clínica ou o fenótipo de Fried) e implementar medidas de otimização pré-operatória, como suporte nutricional, fisioterapia e revisão da polifarmácia.

A otimização pré-operatória da fragilidade é uma estratégia conhecida como pré-habilitação. Ela envolve intervenções multidisciplinares — exercício físico, nutrição, revisão de medicamentos, controle de comorbidades — realizadas no período que antecede a cirurgia, com o objetivo de melhorar a reserva fisiológica e reduzir complicações. No caso de uma colecistectomia eletiva, que é uma cirurgia de baixo risco, a pré-habilitação pode ser feita em poucas semanas e tem potencial de melhorar significativamente o desfecho. Cancelar a cirurgia seria uma conduta extremada e inadequada, pois a paciente tem indicação cirúrgica (colelitíase sintomática) e a fragilidade, embora aumente o risco, não é contraindicação absoluta para procedimentos eletivos.

A distinção crucial aqui é entre avaliação de risco cardíaco e avaliação de risco global do paciente idoso. A primeira, baseada em diretrizes como as da ACC/AHA, foca em doença cardíaca ativa, capacidade funcional e tipo de cirurgia. A segunda, mais abrangente, incorpora a fragilidade, a desnutrição, a sarcopenia e o declínio funcional. A banca explora exatamente essa lacuna: o candidato que se fixa apenas na avaliação cardíaca (e conclui que não há necessidade de avaliação adicional) erra, pois ignora a fragilidade. O candidato que superestima a fragilidade (e cancela a cirurgia) também erra, pois a fragilidade não é contraindicação, mas sim um alvo de otimização.

A pegadinha central desta questão é a tentação de aplicar algoritmos cardíacos de forma mecânica e ignorar a avaliação geriátrica ampla. A paciente não tem doença cardíaca ativa, então a alternativa A parece atraente. Mas a presença de fragilidade muda a conduta: ela precisa ser avaliada e otimizada, não ignorada. A alternativa C captura exatamente essa nuance — avaliar a fragilidade como fator de risco independente e considerar medidas de otimização pré-operatória.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se pode prosseguir com a cirurgia sem avaliação adicional porque não há doença cardíaca ativa. O erro está em limitar a avaliação pré-operatória ao risco cardíaco. A paciente apresenta sinais de fragilidade (fadiga, quedas, perda de peso), que é um fator de risco independente para complicações cirúrgicas, mesmo com coração normal. A conduta correta é avaliar a fragilidade e otimizar o paciente, não simplesmente liberar a cirurgia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a fragilidade contra-indica qualquer procedimento eletivo. Isso é um erro de generalização. A fragilidade aumenta o risco, mas não é contraindicação absoluta. A colecistectomia eletiva é uma cirurgia de baixo risco, e a paciente tem indicação clara (colelitíase sintomática). A conduta adequada é otimizar a paciente no pré-operatório (pré-habilitação), não cancelar a cirurgia. Cancelar um procedimento indicado por causa da fragilidade, sem tentar otimização, é uma conduta inadequada e privaria a paciente de um tratamento benéfico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais adequada. A paciente apresenta sinais de fragilidade (fadiga, duas quedas em 6 meses, perda de peso não intencional de 5 kg), que é um fator de risco independente para complicações pós-operatórias. A conduta correta é avaliar a fragilidade formalmente (com instrumentos validados) e considerar medidas de otimização pré-operatória, como suporte nutricional e fisioterapia (pré-habilitação). Isso está alinhado com as diretrizes de avaliação pré-operatória em idosos, que priorizam a condição funcional global sobre a idade cronológica. A cirurgia não deve ser cancelada, mas o paciente deve ser preparado adequadamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que pacientes idosos devem sempre ser submetidos a teste ergométrico antes da cirurgia. Isso é uma generalização indevida. O teste ergométrico é indicado seletivamente, com base na avaliação clínica (capacidade funcional, risco cardíaco, tipo de cirurgia). Não é um exame de rotina para todos os idosos. No caso da paciente, ela não tem doença cardíaca ativa, tem boa capacidade funcional (consegue realizar atividades da vida diária, apesar da fadiga) e a cirurgia é de baixo risco. Portanto, o teste ergométrico não é indicado. A avaliação da fragilidade é mais relevante que o teste ergométrico neste caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que se deve solicitar ecocardiograma de rotina para todos os pacientes idosos antes de qualquer cirurgia abdominal. Isso também é uma generalização indevida. O ecocardiograma é indicado seletivamente, quando há suspeita de doença cardíaca estrutural (sopros, insuficiência cardíaca, etc.) ou quando o exame pode mudar a conduta. Não é um exame de rotina para todos os idosos. No caso da paciente, a ausculta cardíaca é normal e não há suspeita de doença cardíaca, portanto o ecocardiograma não é indicado. A avaliação da fragilidade é mais relevante que o ecocardiograma neste caso.

Gabarito: letra C