Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025

Anemia ferropriva: cinética do ferro no sangramento gastrointestinal crônico

Gabarito: letra B. Na anemia ferropriva por sangramento gastrointestinal crônico, a depleção dos estoques de ferro leva a um padrão laboratorial clássico: ferro sérico reduzido, ferritina reduzida, capacidade total de ligação do ferro (TIBC) aumentada e índice de saturação da transferrina (IST) reduzido, com reticulócitos reduzidos (resposta medular insuficiente). Esse é o padrão esperado na deficiência de ferro, conforme a fisiopatologia da eritropoese e o diagnóstico diferencial das anemias microcíticas.

A anemia ferropriva é a anemia mais comum na prática clínica e, em homens adultos e mulheres pós-menopausa, a principal causa é o sangramento gastrointestinal crônico — exatamente o cenário do paciente: cansaço aos esforços, dor abdominal, sangramento persistente nas fezes, mucosas descoradas e massa palpável em quadrante inferior esquerdo (que sugere neoplasia colorretal). O sangramento crônico e oculto leva à perda progressiva de ferro, que inicialmente esgota os estoques (ferritina cai), depois compromete a eritropoiese (ferro sérico cai, TIBC sobe como mecanismo compensatório, IST cai) e, por fim, instala a anemia com hemácias microcíticas e hipocrômicas.

A ferritina sérica é o marcador mais sensível e específico da deficiência de ferro: valores baixos indicam depleção dos estoques. O ferro sérico reflete o ferro circulante ligado à transferrina e está reduzido na deficiência. A TIBC (capacidade total de ligação do ferro) aumenta na deficiência de ferro, pois o organismo tenta captar mais ferro — é o oposto do que ocorre na anemia de doença crônica, onde a TIBC está reduzida. O IST (ferro sérico ÷ TIBC) fica reduzido, geralmente abaixo de 15%. Os reticulócitos estão reduzidos porque a medula óssea não tem ferro suficiente para produzir novas hemácias — a anemia é hipoproliferativa, não hemolítica.

A banca explora a confusão com outros padrões de anemia microcítica: na talassemia menor, a ferritina é normal ou aumentada e o IST é normal ou aumentado; na anemia de doença crônica, a ferritina é normal ou aumentada, o ferro sérico é reduzido, mas a TIBC é reduzida (não aumentada); na anemia sideroblástica, o ferro sérico é aumentado e a ferritina é aumentada. A alternativa correta é a única que combina todos os parâmetros de forma coerente com a deficiência de ferro.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma reticulócitos aumentados, ferro sérico elevado, ferritina elevada, TIBC reduzido e IST aumentado. Esse padrão é o oposto da deficiência de ferro: na ferropriva, os reticulócitos estão reduzidos (medula sem ferro), o ferro sérico está reduzido, a ferritina está reduzida, a TIBC está aumentada e o IST está reduzido. O padrão descrito na alternativa lembra mais uma anemia hemolítica (reticulócitos altos) ou uma sobrecarga de ferro (ferritina e ferro elevados), não uma anemia por deficiência.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente o padrão da anemia ferropriva: reticulócitos reduzidos (eritropoese insuficiente por falta de ferro), ferro sérico reduzido (pouco ferro circulante), ferritina reduzida (estoques depletados), TIBC aumentado (mecanismo compensatório para captar mais ferro) e IST reduzido (proporção ferro/transferrina baixa). É o padrão clássico e esperado na deficiência de ferro por sangramento gastrointestinal crônico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma reticulócitos aumentados, ferro sérico normal, ferritina normal, TIBC normal e IST normal. Esse padrão não corresponde a nenhuma anemia microcítica típica: na ferropriva, todos os parâmetros estão alterados. Reticulócitos aumentados sugerem resposta medular (hemólise ou sangramento agudo), e parâmetros de ferro normais afastam deficiência de ferro. A alternativa descreve um hemograma sem anemia ferropriva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma reticulócitos reduzidos, ferro sérico reduzido, ferritina elevada, TIBC reduzido e IST normal. Esse padrão é típico da anemia de doença crônica (inflamação, infecção ou neoplasia): ferro sérico baixo (sequestrado), ferritina elevada (proteína de fase aguda), TIBC reduzida (hepcidina reduz a transferrina) e IST normal ou reduzido. Na ferropriva, a ferritina está reduzida e a TIBC está aumentada — a alternativa inverte os dois marcadores-chave.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma reticulócitos aumentados, ferro sérico elevado, ferritina reduzida, TIBC aumentado e IST aumentado. Há uma contradição interna: ferritina reduzida indica depleção de estoques (ferropriva), mas ferro sérico elevado e IST aumentado indicam ferro disponível — o que não ocorre na deficiência. Reticulócitos aumentados também não se encaixam na ferropriva, onde a medula não produz hemácias por falta de ferro. O padrão mistura características de quadros distintos e não corresponde a nenhuma anemia típica.

Gabarito: letra B.