Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FGV 2025

Esclerose sistêmica: subtipos e diagnóstico

Gabarito: letra D. O quadro — fenômeno de Raynaud trifásico, esclerodactilia, redução da abertura oral, disfagia de condução, ANA com padrão centromérico e ausência de acometimento visceral relevante — é a apresentação clássica da esclerose sistêmica cutânea limitada (antiga CREST). O padrão centromérico do ANA é o marcador sorológico que fecha o diagnóstico e o distingue da forma difusa.

A esclerose sistêmica (ES) é uma doença autoimune do tecido conjuntivo caracterizada por fibrose cutânea e visceral, vasculopatia (fenômeno de Raynaud) e autoanticorpos específicos. Ela se divide em dois grandes subtipos, definidos pela extensão do espessamento cutâneo: a forma cutânea limitada (acometimento distal a cotovelos e joelhos, poupando o tronco) e a forma cutânea difusa (acometimento proximal, incluindo tronco). Essa distinção não é meramente topográfica — ela carrega implicações prognósticas e sorológicas importantes.

O fenômeno de Raynaud descrito no enunciado (palidez → cianose → eritema, desencadeado pelo frio) é o sintoma inicial em cerca de 90% dos pacientes com ES e costuma preceder o diagnóstico em anos. A esclerodactilia (espessamento cutâneo dos dedos) e a microstomia (redução da abertura oral) são consequências diretas da fibrose cutânea. A disfagia de condução e a pirose refletem o acometimento do esôfago — o órgão interno mais frequentemente envolvido na ES, tanto na forma limitada quanto na difusa. A fadiga e a rigidez articular são manifestações constitucionais e musculoesqueléticas inespecíficas, presentes em várias doenças reumáticas.

O padrão centromérico do ANA é o dado laboratorial decisivo. Ele é altamente específico da forma cutânea limitada e está associado a um risco aumentado de hipertensão arterial pulmonar (HAP), mas a um risco menor de doença intersticial pulmonar e de crise renal esclerodérmica, quando comparado ao anticorpo anti-Scl-70 (anti-topoisomerase I), típico da forma difusa. A presença de autoanticorpos específicos para ES (anticentrômero, anti-RNA polimerase III, anti-Scl-70) é um dos critérios de classificação da doença, conforme os critérios ACR/EULAR de 2013.

A pegadinha desta questão está em não reconhecer que o padrão centromérico, somado à ausência de acometimento visceral grave (exame pulmonar, cardiovascular e abdominal normais), aponta para a forma limitada — e não para a difusa, que cursaria com espessamento proximal e maior risco de fibrose pulmonar e crise renal. Além disso, o ANA positivo isoladamente não fecha diagnóstico de lúpus: ele está presente em 95% dos pacientes com LES, mas também na maioria dos pacientes com esclerodermia e miosite, e em 15–25% dos indivíduos saudáveis. O diagnóstico diferencial se faz pela combinação de achados clínicos e sorológicos, não por um único exame.

Guarde a tríade que decide esta questão: fenômeno de Raynaud + esclerodactilia + ANA padrão centromérico = esclerose sistêmica cutânea limitada. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune multissistêmica que pode cursar com fenômeno de Raynaud (em 16–40% dos casos) e ANA positivo, mas o padrão centromérico não é característico do LES — os padrões mais comuns são homogêneo e pontilhado fino. Além disso, o LES cursa com manifestações como eritema malar, fotossensibilidade, úlceras orais, artrite, serosite e nefrite, que estão ausentes no caso. O espessamento cutâneo com esclerodactilia e microstomia não faz parte do espectro típico do LES.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A miastenia gravis é uma doença autoimune da junção neuromuscular, caracterizada por fraqueza muscular flutuante (piora com o esforço e melhora com o repouso), ptose e diplopia. Não cursa com fenômeno de Raynaud, esclerodactilia, disfagia de condução ou ANA com padrão centromérico. A disfagia, quando presente na miastenia, é por fraqueza da musculatura faríngea, não por dismotilidade esofágica como na esclerose sistêmica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A polimiosite é uma miopatia inflamatória idiopática, caracterizada por fraqueza muscular proximal e simétrica (cinturas pélvica e escapular), elevação de enzimas musculares (CK, aldolase) e, frequentemente, anticorpos específicos de miosite (anti-Jo-1, anti-SRP). Não cursa com esclerodactilia, microstomia ou padrão centromérico do ANA. Embora a disfagia possa ocorrer por acometimento da musculatura esofágica, o quadro cutâneo e o padrão sorológico afastam o diagnóstico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A esclerose sistêmica cutânea limitada reúne todos os elementos do caso: fenômeno de Raynaud trifásico, esclerodactilia, microstomia, disfagia de condução por dismotilidade esofágica, fadiga, rigidez articular e ANA com padrão centromérico — o marcador sorológico mais específico dessa forma. A ausência de espessamento cutâneo proximal (tronco) e de acometimento visceral grave (pulmão, coração, rim) ao exame físico é compatível com a forma limitada, que tem melhor prognóstico cutâneo, mas exige vigilância para hipertensão arterial pulmonar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hipotireoidismo de Hashimoto é uma doença autoimune da tireoide, caracterizada por fadiga, ganho de peso, intolerância ao frio, constipação e mixedema. Embora o ANA possa ser positivo em pacientes com tireoidite autoimune (como em outras doenças autoimunes não reumáticas), o padrão centromérico não é típico, e o quadro de Raynaud, esclerodactilia e disfagia de condução não se explica pela disfunção tireoidiana. O espessamento cutâneo do mixedema é não-depressível e difere da esclerodactilia.

Gabarito: letra D — esclerose sistêmica cutânea limitada.