Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Insuficiência adrenal primária (doença de Addison)

Gabarito: letra B. O quadro clínico-laboratorial — hiperpigmentação cutânea, hiponatremia, hipercalemia, cortisol matinal baixo e eosinofilia — é a apresentação clássica da insuficiência adrenal primária (doença de Addison), cuja fisiopatologia é a destruição autoimune da glândula adrenal, com perda concomitante da secreção de glicocorticoides e mineralocorticoides. A hiperpigmentação é o dado-chave que diferencia a forma primária da secundária: na primária, a falta de cortisol retira o feedback negativo sobre a hipófise, elevando o ACTH, que estimula os melanócitos.

A insuficiência adrenal é a incapacidade do córtex da adrenal de produzir quantidades adequadas de glicocorticoides (cortisol) e, dependendo da causa, mineralocorticoides (aldosterona). Ela se divide em três grandes grupos, conforme o local da lesão:

• Primária (doença de Addison): a lesão está na própria glândula adrenal. A causa mais comum é a adrenalite autoimune, que destrói o córtex adrenal. Como há destruição de toda a glândula, há deficiência tanto de cortisol quanto de aldosterona. A perda de aldosterona leva à hiponatremia e hipercalemia (por perda renal de sódio e retenção de potássio). A perda de cortisol retira o feedback negativo sobre a hipófise, elevando o ACTH — e é o ACTH elevado que causa a hiperpigmentação (o ACTH e o MSH compartilham o mesmo precursor, a POMC).

• Secundária: a lesão está na hipófise anterior, com redução da secreção de ACTH. Como a aldosterona é regulada principalmente pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona (e não pelo ACTH), a deficiência isolada de ACTH poupa a secreção de aldosterona. Por isso, não há hipercalemia e não há hiperpigmentação (o ACTH está baixo).

• Terciária: a lesão está no hipotálamo, com redução do CRH. Clinicamente semelhante à secundária.

A distinção entre primária e secundária é feita pela dosagem de ACTH: na primária, o ACTH está elevado; na secundária/terciária, está baixo ou inapropriadamente normal. O teste de estimulação com ACTH exógeno (cosintropina) também diferencia: na primária, o cortisol não responde; na secundária, pode haver resposta (embora atrasada em casos crônicos).

No caso apresentado, a paciente tem hiponatremia (Na 128 mEq/L) e hipercalemia (K 6,1 mEq/L) — o par clássico da deficiência de aldosterona, que só ocorre na insuficiência adrenal primária. O cortisol matinal baixo (2 µg/dL) confirma a deficiência de glicocorticoide. A hiperpigmentação é a assinatura da forma primária. A eosinofilia é um achado inespecífico, mas classicamente associado à insuficiência adrenal (o cortisol suprime os eosinófilos; sua falta permite a eosinofilia).

A paciente também tem hipotireoidismo tratado e compensado (TSH e T4 livre normais), o que é um dado relevante: a associação de doença de Addison com tireoidite autoimune (Hashimoto) é comum, configurando a síndrome poliglandular autoimune tipo 2 (Addison + tireoidite + diabetes tipo 1, entre outros). Isso reforça a etiologia autoimune da insuficiência adrenal nesta paciente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A supressão crônica do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal por glicocorticoides exógenos causa insuficiência adrenal secundária (supressão do ACTH). Nesse caso, não haveria hiperpigmentação (o ACTH está baixo) e, por poupar a aldosterona, não haveria hipercalemia. A paciente tem hiperpigmentação e hipercalemia, o que afasta essa hipótese.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A destruição autoimune da adrenal (adrenalite autoimune) é a causa mais comum de doença de Addison. A perda de cortisol e aldosterona explica todos os achados: hiponatremia e hipercalemia (deficiência de aldosterona), cortisol baixo (deficiência de glicocorticoide) e hiperpigmentação (ACTH elevado por falta de feedback negativo). A associação com hipotireoidismo autoimune (Hashimoto) é típica da síndrome poliglandular autoimune.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A produção ectópica de ACTH por neoplasia neuroendócrina causa síndrome de Cushing (hipercortisolismo), com cortisol elevado, não baixo. O quadro seria de ganho de peso, hiperglicemia, hipertensão, e não hiperpigmentação por insuficiência adrenal. O cortisol de 2 µg/dL afasta completamente essa hipótese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A redução da secreção de ACTH pela hipófise anterior causa insuficiência adrenal secundária. Nesse caso, não haveria hiperpigmentação (ACTH baixo) e, por poupar a aldosterona, não haveria hipercalemia. A presença de hiperpigmentação e hipercalemia na paciente aponta para a forma primária.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O defeito congênito na conversão de colesterol em pregnenolona (deficiência da enzima CYP11A1/desmolase) é uma causa raríssima de insuficiência adrenal congênita, que se manifesta na infância com crise adrenal neonatal e ambiguidade genital (por deficiência de todos os esteroides). Não se aplica a uma mulher de 38 anos com quadro de instalação insidiosa e associação com doença autoimune da tireoide.

Gabarito: letra B — a destruição autoimune da adrenal com perda de glicocorticoides e mineralocorticoides é a fisiopatologia da doença de Addison, que explica todos os achados da paciente.