Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025

Síndrome de Zollinger-Ellison: diagnóstico laboratorial

Gabarito: letra E. O quadro clínico — dor epigástrica em queimação, diarreia aquosa, piora em jejum, melhora com antiácidos, perda ponderal e múltiplas úlceras no duodeno e jejuno proximal à endoscopia — é altamente sugestivo de síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma), cuja confirmação laboratorial se faz pela dosagem de gastrina sérica. A gastrina é o hormônio produzido pelo tumor que estimula a secreção ácida gástrica, levando às úlceras pépticas múltiplas e atípicas e à diarreia.

A síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) é uma condição rara causada por um tumor neuroendócrino secretor de gastrina (gastrinoma), geralmente localizado no pâncreas ou no duodeno. A gastrina em excesso estimula as células parietais do estômago a produzir ácido clorídrico em quantidade muito elevada, o que resulta em úlceras pépticas múltiplas, frequentemente em locais atípicos como o duodeno distal e o jejuno proximal — exatamente o que a endoscopia do paciente evidenciou. A diarreia aquosa, presente no caso, é outra manifestação clássica: o excesso de ácido inativa as enzimas pancreáticas e lesa a mucosa intestinal, prejudicando a digestão e absorção de nutrientes, além de o próprio ácido irritar o intestino.

O diagnóstico laboratorial da SZE baseia-se na dosagem de gastrina sérica em jejum. Valores muito elevados (tipicamente > 1.000 pg/mL) associados a pH gástrico baixo (ácido) são praticamente diagnósticos. Em casos com níveis intermediários, pode-se realizar o teste de estimulação com secretina, que provoca aumento paradoxal da gastrina nos pacientes com gastrinoma. É importante lembrar que a hipergastrinemia também pode ocorrer em outras situações, como na gastrite atrófica (por acloridria) e no uso crônico de inibidores de bomba de prótons (IBP), mas o contexto clínico e endoscópico do paciente aponta claramente para a SZE.

As demais alternativas apresentam hormônios que não se relacionam com o quadro descrito. O peptídeo intestinal vasoativo (VIP) está elevado no VIPoma, que causa diarreia secretória volumosa, mas sem úlceras pépticas. A colecistocinina (CCK) estimula a contração da vesícula biliar e a secreção pancreática, não estando associada a úlceras. O polipeptídeo pancreático pode estar elevado em alguns tumores neuroendócrinos, mas não é o marcador diagnóstico da SZE. A somatostatina é um hormônio inibitório, cuja elevação ocorre no somatostatinoma, condição rara com quadro clínico distinto (diabetes, colelitíase, esteatorreia).

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a diarreia aquosa, embora seja um sintoma que pode lembrar o VIPoma, aparece aqui como consequência da hiperacidez da SZE. O candidato que se fixa apenas na diarreia pode ser tentado a escolher a alternativa A (VIP), mas a presença de múltiplas úlceras no duodeno e jejuno proximal é o achado que direciona o raciocínio para o gastrinoma. A combinação de úlceras pépticas atípicas + diarreia + perda ponderal é a tríade clássica que deve levantar a suspeita de SZE e levar à solicitação da gastrina sérica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O peptídeo intestinal vasoativo (VIP) é o marcador do VIPoma, tumor que causa diarreia secretória aquosa volumosa (síndrome de Verner-Morrison), mas não está associado a úlceras pépticas. A diarreia do paciente poderia sugerir essa hipótese, porém as múltiplas úlceras duodenais e jejunais são o achado que afasta o VIPoma e aponta para a hiperacidez da SZE.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colecistocinina (CCK) é um hormônio que estimula a contração da vesícula biliar e a secreção de enzimas pancreáticas. Não há relação entre sua dosagem e o quadro de úlceras pépticas múltiplas com diarreia. Sua dosagem não é utilizada na prática clínica para diagnóstico de nenhuma síndrome específica relevante neste contexto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O polipeptídeo pancreático (PP) pode estar elevado em alguns tumores neuroendócrinos, mas não é o marcador diagnóstico da síndrome de Zollinger-Ellison. Sua dosagem não é solicitada rotineiramente para investigação de úlceras pépticas múltiplas. O hormônio que define a SZE é a gastrina.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A somatostatina é um hormônio inibitório que suprime a secreção de diversos outros hormônios. Sua elevação ocorre no somatostatinoma, tumor raro que cursa com diabetes mellitus, colelitíase e esteatorreia — quadro clínico distinto do apresentado. Não há indicação de dosagem de somatostatina para investigação de úlceras pépticas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dosagem de gastrina sérica é o exame laboratorial de escolha diante da suspeita de síndrome de Zollinger-Ellison. O paciente apresenta todos os elementos clássicos: dor epigástrica em queimação que piora em jejum e melhora com antiácidos (sugerindo doença ulcerosa péptica), diarreia aquosa (por inativação de enzimas pancreáticas pelo excesso de ácido), perda ponderal e, principalmente, múltiplas úlceras no duodeno e jejuno proximal — localização atípica que é a marca registrada do gastrinoma. Valores elevados de gastrina sérica em jejum, especialmente acima de 1.000 pg/mL, confirmam o diagnóstico.

Gabarito: letra E