Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2025

Diarreia associada a antibióticos: Clostridioides difficile

Gabarito: letra C. O quadro — diarreia aquosa de início cerca de uma semana após uso de clindamicina, sem sangue, sem febre, com dor em fossa ilíaca esquerda — é o padrão clássico de diarreia associada a antibióticos por Clostridioides difficile (antigo Clostridium difficile). O gatilho é o uso recente de antibiótico de amplo espectro, e a clindamicina é um dos agentes mais classicamente implicados.

A diarreia infecciosa aguda se divide em dois grandes padrões fisiopatológicos, e é essa divisão que resolve a questão. A diarreia inflamatória é causada por patógenos que invadem o epitélio ou produzem citotoxinas, acometendo o íleo distal e o cólon; cursa com fezes de pequeno volume, com muco, pus ou sangue, febre, tenesmo e dor abdominal importante. Já a diarreia não inflamatória é causada por patógenos que aderem à mucosa do intestino delgado e produzem enterotoxinas, resultando em fezes volumosas e aquosas, sem produtos patológicos, geralmente sem febre significativa.

A paciente apresenta diarreia aquosa de grande volume (6–7 evacuações/dia), sem muco ou sangue, sem febre — o que afasta as causas inflamatórias clássicas como Shigella, Salmonella e E. coli enteroinvasiva. O dado epidemiológico decisivo é o uso recente de clindamicina: a antibioticoterapia de amplo espectro altera a flora colônica normal, que é a principal barreira contra a colonização por C. difficile. A toxina A (enterotoxina) e a toxina B (citotoxina) produzidas pela bactéria lesam o epitélio colônico, causando desde diarreia leve até colite pseudomembranosa. O diagnóstico é feito pela pesquisa das toxinas A e B nas fezes, e o tratamento de primeira linha envolve vancomicina oral ou fidaxomicina.

A distinção que importa aqui é entre os patógenos que causam diarreia inflamatória (Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli enteroinvasiva, E. coli entero-hemorrágica) e os que causam diarreia não inflamatória (vírus, Vibrio cholerae, E. coli enterotoxigênica, C. difficile em suas formas leves). A presença de sangue, febre e tenesmo aponta para o primeiro grupo; a ausência desses sinais, somada ao uso de antibiótico, aponta fortemente para C. difficile.

A pegadinha da banca está em oferecer patógenos que causam diarreia inflamatória (Shigella, Salmonella, E. coli enteroinvasiva, E. coli entero-hemorrágica) como distratores, quando o quadro é claramente não inflamatório e tem um gatilho epidemiológico específico. O candidato que não associa o uso de clindamicina à diarreia por C. difficile pode se perder entre as bactérias enteroinvasivas. Guarde o par: antibiótico recente + diarreia aquosa = C. difficile até prova em contrário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC) causa diarreia inflamatória, com fezes de pequeno volume contendo muco, pus e sangue, além de febre e tenesmo. O quadro da paciente é de diarreia aquosa, sem sangue e sem febre, o que não se encaixa. Além disso, não há o gatilho epidemiológico do uso de antibiótico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A Shigella spp. é um patógeno enteroinvasivo que causa disenteria: febre alta, dor abdominal em cólica, tenesmo e fezes com sangue e muco. A paciente não apresenta nenhum desses sinais — a diarreia é aquosa, sem sangue e sem febre. O uso de clindamicina não é um fator de risco específico para shigelose.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O Clostridioides difficile é a causa mais provável de diarreia associada a antibióticos. A clindamicina, usada pela paciente por 10 dias, é um dos antibióticos mais classicamente implicados. O quadro de diarreia aquosa, sem sangue e sem febre, iniciado cerca de uma semana após o término do antibiótico, é típico. A dor em fossa ilíaca esquerda pode ocorrer pela inflamação colônica. O diagnóstico é confirmado pela pesquisa das toxinas A e B nas fezes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A Salmonella enterica causa gastroenterite aguda, geralmente por ingestão de alimentos contaminados, com diarreia, febre, náuseas e vômitos. O quadro costuma ser autolimitado e não tem relação com uso de antibiótico. A paciente nega viagens e contato com pessoas doentes, e o gatilho principal é a clindamicina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A Escherichia coli entero-hemorrágica (EHEC) causa diarreia sanguinolenta, geralmente sem febre e sem tenesmo, e pode evoluir com síndrome hemolítico-urêmica. A paciente tem diarreia aquosa, sem sangue, o que afasta esse diagnóstico. Além disso, não há relato de ingestão de carne mal passada ou contato com animais, fatores de risco clássicos para EHEC.

Gabarito: letra C — Clostridioides difficile, pela associação com uso recente de clindamicina e quadro de diarreia aquosa não inflamatória.