Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FGV 2025

Vasculites ANCA-associadas: o alvo dos autoanticorpos

Gabarito: letra C. O quadro clínico — congestão nasal persistente, úlceras na mucosa nasal, hemoptise, nódulos pulmonares cavitados, glomerulonefrite (hematúria com cilindros hemáticos e creatinina elevada) e púrpura palpável — é clássico de uma vasculite de pequenos vasos associada a ANCA (anticorpos anticitoplasma de neutrófilos). Esses autoanticorpos são dirigidos contra antígenos presentes nos neutrófilos (células do sangue), como a proteinase-3 (PR3) e a mieloperoxidase (MPO).

As vasculites ANCA-associadas (VAA) formam um grupo de doenças autoimunes que cursam com inflamação e necrose da parede dos vasos sanguíneos, predominantemente de pequeno calibre. Os principais representantes são a granulomatose com poliangeíte (GPA, antiga granulomatose de Wegener), a poliangeíte microscópica (PAM) e a granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA, antiga síndrome de Churg-Strauss). O que une essas doenças é justamente a presença de autoanticorpos que atacam enzimas presentes nos grânulos dos neutrófilos — daí o nome ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies).

O mecanismo fisiopatológico é fascinante e explica a síndrome clínica: os ANCA se ligam aos antígenos (PR3 ou MPO) na superfície de neutrófilos ativados, levando à ativação excessiva dessas células, que liberam espécies reativas de oxigênio e enzimas proteolíticas, causando dano endotelial e necrose vascular. Isso resulta em inflamação granulomatosa e vasculite necrosante, que pode acometer vias aéreas superiores (úlceras nasais, congestão), pulmões (nódulos cavitados, hemorragia alveolar difusa), rins (glomerulonefrite rapidamente progressiva) e pele (púrpura palpável).

O diagnóstico é eminentemente clínico-laboratorial, com confirmação pela positividade dos ANCA (imunofluorescência indireta ou ELISA para PR3 e MPO). A biópsia de um órgão acometido (rinoscopia, pulmão, rim) pode confirmar a vasculite necrosante. O tratamento de indução em casos graves (com comprometimento renal ou pulmonar) envolve glicocorticoides em altas doses associados a imunossupressores como ciclofosfamida ou rituximabe.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que os ANCA são dirigidos contra antígenos de neutrófilos, e não contra outras células. As alternativas trazem alvos de outros autoanticorpos bem conhecidos: células parietais gástricas (anticorpos anti-célula parietal na gastrite atrófica), pneumócitos tipo II (não são alvo clássico de autoanticorpos em vasculites), plaquetas (anticorpos antiplaquetários na púrpura trombocitopênica imune) e células da junção neuromuscular (anticorpos anti-receptor de acetilcolina na miastenia gravis).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Os anticorpos contra células parietais gástricas são marcadores de gastrite atrófica autoimune e anemia perniciosa, não de vasculites. Eles atacam as células produtoras de ácido do estômago, levando à acloridria e deficiência de vitamina B12. Não há relação com o quadro de vasculite sistêmica apresentado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os pneumócitos tipo II são células do epitélio alveolar responsáveis pela produção de surfactante. Não são alvo de autoanticorpos em vasculites ANCA-associadas. Embora haja acometimento pulmonar na doença, o alvo imunológico são os neutrófilos, não as células epiteliais alveolares.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os ANCA são autoanticorpos dirigidos contra antígenos presentes nos neutrófilos, principalmente a proteinase-3 (PR3) e a mieloperoxidase (MPO). Esses anticorpos são o marcador sorológico das vasculites ANCA-associadas (granulomatose com poliangeíte, poliangeíte microscópica e granulomatose eosinofílica com poliangeíte). O quadro clínico do paciente — vias aéreas superiores, pulmões, rins e pele — é a expressão clássica dessa vasculite de pequenos vasos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os anticorpos antiplaquetários estão associados à púrpura trombocitopênica imune (PTI), doença em que há destruição periférica das plaquetas, causando trombocitopenia e manifestações hemorrágicas. Não há relação com vasculite sistêmica nem com os achados pulmonares e renais do caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os anticorpos contra a junção neuromuscular, especificamente contra o receptor de acetilcolina, são característicos da miastenia gravis, doença autoimune que causa fraqueza muscular flutuante. Não se relacionam com vasculites nem com o quadro clínico apresentado.

Gabarito: letra C