Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Porfiria aguda intermitente: diagnóstico laboratorial

Gabarito: letra B. O quadro — mulher jovem, cólicas abdominais recorrentes, neuropatia periférica em "bota e luva", sintomas neuropsiquiátricos, urina escura e gatilho por medicamentos — é a apresentação clássica da porfiria aguda intermitente (PAI), e o exame que confirma a hipótese na crise aguda é a dosagem urinária de porfobilinogênio (PBG), que se eleva de forma marcante durante o ataque agudo.

A porfiria aguda intermitente é uma doença metabólica hereditária, de herança autossômica dominante, causada pela deficiência da enzima porfobilinogênio deaminase (também chamada hidroximetilbilano sintase) na via de síntese do heme. Essa deficiência leva ao acúmulo dos precursores porfirínicos ácido delta-aminolevulínico (ALA) e porfobilinogênio (PBG), que são neurotóxicos e causam as manifestações clínicas da doença. A doença é mais comum em mulheres jovens, e os ataques agudos são precipitados por fatores como jejum/dieta restritiva, estresse, infecções, uso de medicamentos (especialmente barbitúricos, sulfonamidas e alguns analgésicos) e alterações hormonais.

O quadro clínico é um verdadeiro "mimetizador": a tríade clássica é dor abdominal intensa (presente em mais de 90% dos casos, muitas vezes levando a laparotomias desnecessárias), sintomas neuropsiquiátricos (neuropatia periférica motora e sensitiva, dor, dormência, fraqueza, ansiedade, confusão, alucinações) e urina escura (que escurece ainda mais à exposição à luz, devido à presença de porfirinas e porfobilinogênio). A hiponatremia leve, presente no caso, é comum e pode ser devida à SIADH (síndrome da secreção inapropriada de ADH) ou à depleção de sódio. A ausência de febre, sinais peritoneais e alteração do hábito intestinal ajuda a afastar causas cirúrgicas e gastrointestinais comuns.

O diagnóstico na crise aguda é laboratorial e baseia-se na elevação do PBG urinário, que é o teste mais sensível e específico para o diagnóstico da crise aguda. O PBG é o precursor que mais se acumula e é o marcador de escolha. O ALA também se eleva, mas o PBG é o teste de primeira linha. A dosagem de PBG urinário deve ser feita idealmente na primeira urina da manhã ou em amostra aleatória, e os valores se elevam dramaticamente durante a crise, normalizando-se entre as crises (exceto em alguns casos). Outros exames, como a dosagem de porfirinas fecais e eritrocitárias, e a atividade da enzima porfobilinogênio deaminase eritrocitária, são úteis para o diagnóstico de portadores assintomáticos e para a confirmação do tipo de porfiria, mas não são o exame de primeira linha na suspeita de crise aguda.

A banca explora a confusão com outras doenças que cursam com dor abdominal e sintomas neuropsiquiátricos, como o angioedema hereditário (alternativa A), o lúpus eritematoso sistêmico (alternativa C), a síndrome de rigidez de pessoa (alternativa D) e o mieloma múltiplo (alternativa E). O diagnóstico diferencial é amplo, mas a combinação de dor abdominal, neuropatia periférica, sintomas psiquiátricos, urina escura e gatilho medicamentoso em mulher jovem é praticamente patognomônica de porfiria aguda. O exame que decide é a dosagem de PBG urinário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dosagem sérica de C4 e do inibidor de C1 é o exame para o diagnóstico de angioedema hereditário, doença caracterizada por episódios recorrentes de edema de face, laringe e abdome (cólicas por edema de parede intestinal). Embora a dor abdominal recorrente seja comum, o angioedema hereditário não causa neuropatia periférica em "bota e luva", nem urina escura, nem sintomas neuropsiquiátricos como dificuldade de concentração. A ausência de edema cutâneo e a presença de neuropatia periférica afastam essa hipótese.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dosagem urinária de porfobilinogênio (PBG) é o exame de escolha para confirmar a hipótese de porfiria aguda intermitente durante a crise. O PBG é o precursor porfirínico que mais se acumula na PAI e sua elevação na urina é o marcador mais sensível e específico para o diagnóstico da crise aguda. O quadro clínico da paciente — mulher jovem, cólicas abdominais, neuropatia periférica sensitiva em "bota e luva", sintomas neuropsiquiátricos, urina escura e gatilho por dieta restritiva e uso de medicamentos — é a apresentação clássica da doença, e a dosagem de PBG urinário é o exame que confirma o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pesquisa de anticorpos anti-RNP é utilizada no diagnóstico de doenças do tecido conjuntivo, especialmente o lúpus eritematoso sistêmico (LES) e a doença mista do tecido conjuntivo (DMTC). Embora o LES possa causar dor abdominal, sintomas neuropsiquiátricos e neuropatia periférica, a ausência de outros critérios diagnósticos (como rash malar, fotossensibilidade, artrite, serosite, alterações renais — a paciente tem albumina normal e ausência de proteinúria) e a presença de urina escura sem outras manifestações lúpicas tornam essa hipótese improvável. Além disso, o anti-RNP é um marcador específico da DMTC, que não cursa com urina escura.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pesquisa de anticorpos anti-GAD é utilizada no diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 (autoimune) e de algumas síndromes neurológicas paraneoplásicas, como a síndrome da pessoa rígida. A paciente não apresenta hiperglicemia, nem rigidez muscular, nem outras manifestações que sugiram essas condições. A dor abdominal e a neuropatia periférica não são explicadas por anticorpos anti-GAD, e a urina escura não é uma manifestação dessas doenças.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A eletroforese de proteínas urinárias é utilizada na investigação de proteinúria, especialmente no diagnóstico de mieloma múltiplo (detecção da proteína de Bence-Jones) e de outras doenças glomerulares. A paciente, porém, apresenta ausência de proteinúria no exame de urina, o que afasta essa hipótese. Além disso, o mieloma múltiplo é mais comum em idosos e cursa com anemia, lesões ósseas, hipercalcemia e insuficiência renal, manifestações ausentes no caso.

Gabarito: letra B.