Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Hemorragia subaracnóidea: mecanismo fisiopatológico

Gabarito: letra C. O quadro clínico — cefaleia súbita e intensa ("a pior da vida"), perda de consciência, rigidez de nuca, TC inconclusiva e liquor xantocrômico com hemácias em todos os tubos — é clássico de hemorragia subaracnóidea (HSA), cuja causa mais comum é a ruptura de aneurisma sacular cerebral (responsável por cerca de 80% dos casos). A alternativa C é a única que nomeia o mecanismo fisiopatológico correto.

A hemorragia subaracnóidea é o extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo, entre a aracnoide e a pia-máter, onde circula o líquido cefalorraquidiano (LCR). O sangue irrita as meninges, causando rigidez de nuca e fotofobia, e aumenta a pressão intracraniana, podendo levar à perda de consciência. A causa mais frequente é a ruptura de um aneurisma sacular — uma dilatação focal e circunscrita da parede arterial, geralmente em bifurcações do polígono de Willis. Fatores de risco incluem hipertensão arterial, tabagismo, idade avançada e história familiar. O esforço físico (como subir escadas) pode precipitar a ruptura ao elevar a pressão arterial.

O diagnóstico é confirmado por TC de crânio sem contraste, que tem alta sensibilidade nas primeiras 24 horas. Quando a TC é inconclusiva ou negativa, a punção lombar é o próximo passo: na HSA, o liquor apresenta-se xantocrômico (amarelado) devido à degradação da hemoglobina, e as hemácias não diminuem entre o primeiro e o último tubo coletado (diferentemente de uma punção traumática, em que a contagem cai progressivamente). O contexto clínico da paciente — hipertensa, tabagista, cefaleia em trovoada durante esforço, perda de consciência e rigidez de nuca — fecha o diagnóstico de HSA por aneurisma.

A banca explora a distinção entre os diferentes tipos de hemorragia intracraniana e suas causas. É fundamental diferenciar a HSA (sangramento no espaço subaracnóideo, geralmente por aneurisma) da hemorragia intraparenquimatosa (sangramento dentro do tecido cerebral, frequentemente por hipertensão crônica ou angiopatia amiloide), do hematoma subdural (sangramento entre a dura-máter e a aracnoide, por ruptura de veias de ponte) e da trombose venosa cerebral (que causa cefaleia progressiva, não súbita). A rigidez de nuca e o liquor xantocrômico são os achados que apontam diretamente para o espaço subaracnóideo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A angiopatia amiloide cerebral é causa de hemorragia intraparenquimatosa (HIP), não de HSA. Ela ocorre pela deposição de proteína amiloide nas paredes de pequenas artérias e arteríolas, tornando-as frágeis e propensas a romper dentro do parênquima cerebral. O quadro típico é de déficit neurológico focal súbito (hemiparesia, afasia), não de cefaleia em trovoada com rigidez de nuca. Além disso, é mais comum em idosos (>70 anos) e não se associa ao liquor xantocrômico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A trombose de seio venoso intracraniano (TVC) causa cefaleia, mas geralmente de instalação gradual e progressiva ao longo de dias, frequentemente associada a fatores de risco como trombofilias, gestação e puerpério. Pode haver convulsões e déficits focais, mas o liquor não apresenta xantocromia com hemácias em todos os tubos. O exame de escolha é a angiorressonância magnética com venografia, não a punção lombar com achado hemorrágico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ruptura de aneurisma sacular cerebral é o mecanismo mais provável. A paciente tem fatores de risco (hipertensão, tabagismo, idade), apresenta cefaleia súbita e intensa durante esforço, perda de consciência, rigidez de nuca e liquor xantocrômico com hemácias em todos os tubos — o conjunto é diagnóstico de HSA, cuja causa mais comum é a ruptura de aneurisma sacular (80% dos casos). A TC inconclusiva reforça a necessidade da punção lombar, que confirmou o sangramento subaracnóideo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ruptura de veias de ponte causa hematoma subdural (HSD), não HSA. As veias de ponte atravessam o espaço subdural e podem romper após traumatismo craniano, especialmente em idosos e alcoólatras. O quadro é de cefaleia progressiva, confusão mental e déficits focais, sem rigidez de nuca e sem liquor xantocrômico. A paciente não tem história de trauma, e o liquor hemorrágico aponta para o espaço subaracnóideo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ruptura de artéria meníngea causa hematoma extradural (HED), geralmente após traumatismo craniano com fratura de osso temporal. O quadro clássico é de intervalo lúcido seguido de deterioração neurológica rápida, com midríase ipsilateral e hemiparesia contralateral. Não há rigidez de nuca nem liquor xantocrômico. A paciente não tem história de trauma, e o quadro é de HSA, não de HED.

Gabarito: letra C — ruptura de aneurisma sacular cerebral, causa mais comum de hemorragia subaracnóidea, confirmada pelo liquor xantocrômico com hemácias em todos os tubos.