Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2025

Ateroembolismo (síndrome de êmbolos de colesterol)

Gabarito: letra A. O quadro — deterioração renal progressiva, livedo reticularis, cianose de pododáctilos com pulsos palpáveis, eosinofilia e biópsia renal com "fendas em forma de agulha" em arteríolas — é a apresentação clássica do ateroembolismo (embolização por cristais de colesterol), complicação conhecida de procedimentos vasculares como o reparo de aneurisma de aorta abdominal. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a histologia confirma ao mostrar os espaços deixados pelos cristais de colesterol dissolvidos durante o processamento da amostra.

O ateroembolismo, também chamado de doença ateroembólica ou síndrome de êmbolos de colesterol, ocorre quando cristais de colesterol se desprendem de uma placa aterosclerótica instável e embolizam para leitos vasculares distais. O gatilho clássico é a manipulação endovascular ou cirúrgica da aorta — como o reparo eletivo de aneurisma —, mas também pode ocorrer espontaneamente ou após uso de anticoagulantes. Os cristais ocluem arteríolas de pequeno calibre, desencadeando uma reação inflamatória local que amplifica a lesão isquêmica. O quadro clínico é sistêmico e costuma aparecer de dias a semanas após o evento desencadeante, o que o distingue de complicações imediatas.

Os achados cutâneos são a chave do diagnóstico clínico. O livedo reticularis — padrão rendilhado violáceo na pele, típico de membros inferiores — reflete a oclusão de pequenas arteríolas dérmicas. A cianose de pododáctilos com pulsos periféricos palpáveis (o chamado "dedo azul") é quase patognomônica: a isquemia é distal e embólica, não por obstrução de grandes vasos, por isso os pulsos permanecem presentes. A eosinofilia é um marcador laboratorial frequente, consequência da reação inflamatória aos cristais. No rim, a isquemia crônica e progressiva leva à elevação lenta e contínua da creatinina, frequentemente com hipertensão de difícil controle pela ativação do sistema renina-angiotensina.

A urinálise costuma ser pouco expressiva — discreta leucocitúria, sem proteinúria significativa —, o que ajuda a diferenciar de glomerulonefrites. A biópsia renal, quando necessária, mostra o achado histológico característico: fendas alongadas, em forma de agulha, vazias, no interior de arteríolas ocluídas. Essas fendas são os "fantasmas" dos cristais de colesterol, que se dissolvem durante o processo de fixação e inclusão do tecido em parafina, deixando apenas o espaço que ocupavam. A reação inflamatória e fibrosa da íntima ao redor completa o quadro.

Não há tratamento específico que reverta a embolização. A conduta é de suporte: controle rigoroso da pressão arterial (com cautela com IECA/BRA se houver piora da função renal), estatinas para a doença aterosclerótica de base, evitar anticoagulação (que pode desprender novos êmbolos) e diálise se houver lesão renal avançada. O prognóstico renal é variável — alguns pacientes estabilizam, outros progridem para doença renal crônica terminal.

A pegadinha central desta questão é a sobreposição de manifestações: o paciente tem doença arterial periférica e foi submetido a cirurgia vascular, o que poderia sugerir trombose ou embolia de origem cardíaca. Mas a combinação de livedo reticularis, dedos azuis com pulsos palpáveis, eosinofilia e o padrão temporal (três semanas após o procedimento) aponta inequivocamente para o ateroembolismo. Guarde o tripé: procedimento vascular recente + livedo/dedo azul com pulsos presentes + eosinofilia — é exatamente esse conjunto que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O ateroembolismo (embolização por cristais de colesterol) é a única alternativa que explica todos os achados: o gatilho (reparo de aneurisma de aorta), o intervalo de três semanas, o livedo reticularis, o dedo azul com pulsos palpáveis (oclusão arteriolar distal, não de grandes vasos), a eosinofilia (reação inflamatória aos cristais), a deterioração renal progressiva com urinálise pouco expressiva e a biópsia com as fendas em agulha. O texto de apoio confirma: "o exame patológico revela uma típica ruptura do lúmen arterial em forma de agulha, circundada por proliferação inflamatória e fibrosa reativa da túnica íntima, levando à oclusão luminal e à lesão isquêmica distal".

Alternativa B — ❌ Incorreta

A embolia gordurosa ocorre tipicamente após fraturas de ossos longos ou trauma grave, manifestando-se em 24–72 horas com tríade clássica: hipoxemia, alterações neurológicas e petéquias. Não há fratura no caso, o intervalo de três semanas é longo demais e a biópsia renal mostraria gotículas de gordura (visíveis com coloração especial, como Oil Red O), não fendas em agulha. A eosinofilia e o livedo reticularis também não fazem parte do quadro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O infarto renal agudo por trombose arterial cursaria com dor lombar súbita, hematúria e elevação rápida da creatinina, frequentemente com ausência de pulsos se a oclusão fosse aórtica/ilíaca. Aqui a deterioração é progressiva (não súbita), não há dor referida, os pulsos estão palpáveis e a biópsia mostra oclusão arteriolar por fendas de colesterol — não trombose de artéria renal. A trombose também não explicaria o livedo reticularis nem a eosinofilia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A embolia pulmonar é um evento venoso que compromete a circulação pulmonar, manifestando-se com dispneia súbita, dor torácica e hipoxemia. Não há nenhum dado de comprometimento pulmonar no caso, e a embolia pulmonar não causa livedo reticularis, dedo azul, eosinofilia nem as alterações na biópsia renal descritas. É um distrator que explora a palavra "embolia" sem relação com a fisiopatologia do quadro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A vasculite leucocitoclástica é uma inflamação de pequenos vasos que cursa com púrpura palpável (não livedo reticularis), frequentemente associada a drogas, infecções ou doenças autoimunes. A biópsia de pele mostraria infiltrado inflamatório com leucocitoclasia (fragmentos nucleares) ao redor dos vasos, e a biópsia renal mostraria glomerulonefrite — não fendas arteriolares em agulha. A eosinofilia pode ocorrer, mas o conjunto de achados e o contexto pós-procedimento vascular apontam para o ateroembolismo.

Gabarito: letra A