Questão de Medicina — Neurologia — FGV 2025

Exame dos nervos cranianos: III, VII, IX e X

Gabarito: letra C — corretos os itens I e III. A paralisia completa do III par cursa com estrabismo divergente (perda da ação do reto medial), ptose e midríase; o comprometimento dos nervos IX e X manifesta-se por elevação assimétrica do palato e disfonia. O item II está incorreto porque inverte a regra: na lesão central do VII par há poupança da musculatura frontal (inervação bilateral), enquanto a lesão periférica acomete toda a hemiface ipsilateral.

O exame dos nervos cranianos é uma das etapas mais informativas da avaliação neurológica, pois cada par tem função e território de inervação bem definidos. A questão explora três pares com apresentações clínicas clássicas: o III par (oculomotor), o VII par (facial) e os pares IX (glossofaríngeo) e X (vago), que costumam ser avaliados em conjunto por compartilharem a inervação do palato e da faringe.

Começando pelo III par: ele inerva a maioria dos músculos extrínsecos do olho — reto medial, reto superior, reto inferior, oblíquo inferior e elevador da pálpebra — além de carrear fibras parassimpáticas (núcleo de Edinger-Westphal) que chegam ao gânglio ciliar e inervam o esfíncter da pupila e o músculo ciliar. Quando há lesão completa, o olho perde a adução (reto medial paralisado) e fica desviado para fora e para baixo pela ação predominante do reto lateral (VI par) e do oblíquo superior (IV par) — daí o estrabismo divergente. A ptose ocorre pela paralisia do elevador da pálpebra, e a midríase (pupila dilatada e não reativa) surge pela interrupção da via parassimpática, que fica sem ação frente ao tônus simpático. É exatamente o que o item I descreve.

O VII par (facial) é o grande responsável pela mímica facial. A distinção entre lesão central e periférica é um clássico da semiologia e o ponto central do item II. A musculatura da testa (frontal) e o orbicular dos olhos recebem inervação bilateral do córtex motor, enquanto a porção inferior da face (região perioral) tem inervação predominantemente contralateral. Por isso:

O item II afirma exatamente o contrário: diz que a lesão central acomete toda a hemiface ipsilateral e que a periférica poupa a fronte e o fechamento ocular. Isso está invertido — é a lesão periférica que acomete toda a hemiface, e a central que poupa a fronte. O material de apoio reforça: "Paralisia facial periférica: comprometimento da hemiface ipsilateral à lesão do nervo facial. Paralisia facial central: comprometimento do andar inferior da hemiface contralateral à lesão do nervo facial."

Por fim, os pares IX e X: o glossofaríngeo inerva o terço posterior da língua, a faringe e contribui para o palato; o vago inerva a musculatura do palato mole, faringe e laringe. Na lesão unilateral, o palato mole não se eleva do lado afetado, e a úvula desvia para o lado sadio (sinal da cortina). A voz fica alterada — rouquidão ou nasalidade — pela paresia das pregas vocais e do véu palatino. O item III descreve corretamente essa apresentação.

Guarde a fronteira entre lesão central e periférica do VII par e a tríade do III par (estrabismo divergente + ptose + midríase): são exatamente os dois pontos que separam as alternativas desta questão.

Item I — ✅ Correto

A paralisia completa do III par craniano (oculomotor) de fato cursa com estrabismo divergente, pois o olho perde a adução (reto medial) e fica sob ação predominante do reto lateral (VI par). A ptose decorre da paralisia do elevador da pálpebra, e a midríase resulta da interrupção das fibras parassimpáticas (núcleo de Edinger-Westphal) que inervam o esfíncter da pupila. O material de apoio confirma: "As lesões completas do III nervo resultarão, adicionalmente, em anormalidades da abertura palpebral (ptose palpebral) e midríase (dilatação pupilar)."

Item II — ❌ Incorreto

O item inverte a regra clássica da paralisia facial. Na lesão central (supranuclear), o acometimento é do andar inferior da hemiface contralateral, poupando a fronte e o fechamento ocular, pois a musculatura frontal e o orbicular dos olhos recebem inervação bilateral do córtex. Na lesão periférica (nuclear ou infranuclear), há acometimento de toda a hemiface ipsilateral, incluindo a fronte e o fechamento ocular (sinal de Bell). O material de apoio é explícito: "Paralisia facial periférica: comprometimento da hemiface ipsilateral à lesão do nervo facial. Paralisia facial central: comprometimento do andar inferior da hemiface contralateral à lesão do nervo facial." Portanto, a afirmativa está exatamente ao contrário.

Item III — ✅ Correto

Os nervos glossofaríngeo (IX) e vago (X) inervam o palato mole, a faringe e a laringe. Na lesão unilateral, o palato não se eleva do lado afetado, com desvio da úvula para o lado sadio (sinal da cortina), e a voz fica alterada (disfonia/rouquidão) pela paresia das estruturas inervadas. O material de apoio descreve: "Nas disfunções unilaterais, o exame da motricidade do palato evidenciará assimetria do palato mole, com queda do arco palatino no lado lesado e, durante o movimento, elevação do arco palatino e desvio da úvula para o lado são." A afirmativa está correta.

Conclusão: corretos os itens I e III → portanto, a alternativa é a letra C.

Gabarito: letra C