Mulher, 34 anos, apresenta tosse seca e dispneia há 8 semanas, associadas à lesão cutânea infiltrada em asa nasal sugestiva de lúpus pérnio. Nega febre, calafrios e sudorese noturna. Radiografia de tórax sugestiva de alargamento da região hilar, complementada por tomografia computadorizada de tórax, que revela linfadenopatia mediastinal e nódulos com distribuição perilinfática nos lobos superiores.A prova de função pulmonar foi compatível com distúrbio restritivo leve. Na sequência da investigação, realizou-se broncoscopia com EBUS: o lavado broncoalveolar (BAL) foi negativo para BAAR, GeneXpert e prata-metenamina de Grocott (GMS).A punção aspirativa transbrônquica guiada por EBUS (EBUS-TBNA) de linfonodo mediastinal demonstrou granulomas epitelioides não caseosos, com células gigantes multinucleadas e ausência de necrose.Com base nos dados clínicos, radiológicos e histopatológicos, o diagnóstico mais provável é de
Atuberculose pulmonar.
Bhistoplasmose disseminada.
Cpoliarterite nodosa (PAN).
Dsarcoidose pulmonar.
Ecarcinoma broncogênico.
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GabaritoD — sarcoidose pulmonar.
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Gabarito: letra D. O quadro — mulher jovem com tosse seca e dispneia há 8 semanas, lúpus pérnio, linfadenopatia hilar e mediastinal bilateral, nódulos perilinfáticos nos lobos superiores, distúrbio restritivo leve e granulomas não caseosos com células gigantes multinucleadas — é a apresentação clássica da sarcoidose pulmonar. O diagnóstico se ancora na tríade: quadro clínico compatível, achados radiológicos típicos (linfadenopatia hilar bilateral + padrão perilinfático) e histologia com granulomas não caseosos, excluídas outras causas (BAAR, GeneXpert e GMS negativos).
A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica de causa desconhecida, caracterizada pela formação de granulomas epitelioides não caseosos em múltiplos órgãos, com predileção por pulmão e linfonodos intratorácicos. Acomete mais adultos jovens, com discreto predomínio feminino. O lúpus pérnio — lesão cutânea infiltrada violácea em asa nasal — é uma manifestação cutânea específica e altamente sugestiva da doença, presente em cerca de 10-15% dos casos, e quando associado a linfadenopatia hilar bilateral praticamente fecha o diagnóstico clínico.
O padrão radiológico é um dos pilares diagnósticos. A radiografia de tórax mostra alargamento hilar bilateral (estágio I), e a tomografia revela linfadenopatia mediastinal e nódulos com distribuição perilinfática — ou seja, ao longo dos brônquios, septos interlobulares e fissuras — nos lobos superiores. Esse padrão perilinfático é característico da sarcoidose, mas também pode ser visto em outras doenças granulomatosas (tuberculose, histoplasmose, silicose) e na linfangite carcinomatosa, o que exige confirmação histológica.
A broncoscopia com EBUS-TBNA é o procedimento de escolha para o diagnóstico, pois permite a punção de linfonodos mediastinais com alta sensibilidade. O achado de granulomas epitelioides não caseosos, com células gigantes multinucleadas e ausência de necrose, é o padrão-ouro histológico da sarcoidose. A ausência de caseificação é o diferencial crucial frente à tuberculose, cujos granulomas são tipicamente caseosos. O BAL negativo para BAAR, GeneXpert e GMS afasta, respectivamente, tuberculose e histoplasmose — esta última também causada por fungo, detectado pela coloração de prata-metenamina de Grocott.
A prova de função pulmonar com distúrbio restritivo leve é compatível com doença intersticial pulmonar, padrão funcional típico da sarcoidose em estágios iniciais. A combinação de todos esses elementos — clínica (lúpus pérnio), imagem (linfadenopatia hilar + perilinfático) e histologia (granulomas não caseosos) — torna o diagnóstico de sarcoidose o mais provável, com alta confiança.
A pegadinha central desta questão é a tuberculose: a banca explora a associação automática entre granulomas e tuberculose, mas a ausência de necrose caseosa, a negatividade do BAAR e do GeneXpert, e a presença de lúpus pérnio (que não ocorre na tuberculose) afastam essa hipótese. O candidato que memoriza apenas "granuloma = tuberculose" erra a questão. Guarde a fronteira: granuloma caseoso sugere tuberculose; granuloma não caseoso sugere sarcoidose — é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
A tuberculose pulmonar é o principal diagnóstico diferencial, mas é afastada por múltiplos achados: (1) o BAL foi negativo para BAAR e GeneXpert, com alta sensibilidade na doença ativa; (2) os granulomas são não caseosos, enquanto a tuberculose clássica apresenta granulomas com necrose caseosa central; (3) o lúpus pérnio é lesão cutânea específica da sarcoidose, não da tuberculose. Além disso, a linfadenopatia hilar bilateral simétrica é muito mais característica de sarcoidose do que de tuberculose, que costuma cursar com adenopatia unilateral e cavitações nos lobos superiores.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A histoplasmose disseminada pode causar linfadenopatia mediastinal e granulomas, mas o BAL foi negativo para GMS (prata-metenamina de Grocott), coloração específica para fungos como o Histoplasma capsulatum. Além disso, a histoplasmose disseminada ocorre tipicamente em imunocomprometidos (CD4 < 100), com febre, perda ponderal, hepatoesplenomegalia e padrão miliar na TC — quadro ausente na paciente, que nega febre e sudorese noturna. O lúpus pérnio também não é manifestação de histoplasmose.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A poliarterite nodosa (PAN) é uma vasculite sistêmica de médios vasos que pode cursar com sintomas constitucionais e acometimento pulmonar, mas não explica o conjunto de achados: não causa lúpus pérnio, nem linfadenopatia hilar bilateral com padrão perilinfático, nem granulomas não caseosos na EBUS-TBNA. O diagnóstico de PAN se baseia em critérios clínicos (perda ponderal, livedo reticularis, mononeurite múltipla, hipertensão) e laboratoriais, não em granulomas pulmonares. A lesão cutânea da PAN é tipicamente livedo reticular ou nódulos subcutâneos, não lesão infiltrada em asa nasal.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A sarcoidose pulmonar é o diagnóstico que unifica todos os achados: (1) clínica: mulher jovem com tosse seca e dispneia subaguda + lúpus pérnio, manifestação cutânea específica; (2) imagem: linfadenopatia hilar e mediastinal bilateral + nódulos perilinfáticos nos lobos superiores, padrão típico; (3) histologia: granulomas epitelioides não caseosos com células gigantes multinucleadas, o padrão-ouro; (4) função pulmonar: distúrbio restritivo leve, compatível com doença intersticial. A negatividade do BAL para BAAR, GeneXpert e GMS exclui as principais causas infecciosas de granuloma, reforçando o diagnóstico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O carcinoma broncogênico pode causar linfadenopatia mediastinal e nódulos pulmonares, mas o padrão perilinfático bilateral e simétrico, a ausência de massa pulmonar primária evidente, a idade jovem da paciente e, sobretudo, a histologia com granulomas não caseosos (e não células neoplásicas) afastam essa hipótese. O lúpus pérnio também não é manifestação de neoplasia pulmonar. A EBUS-TBNA teria demonstrado células malignas, não granulomas.
Gabarito: letra D — sarcoidose pulmonar, confirmada pela tríade clínico-radiológica-histopatológica clássica.