Auditor de Controle Externo – Contas Públicas de Saúde
Uma paciente de 55 anos de idade, diabética tipo 2 e hipertensa grave, mal controlada, com alto grau de absenteísmo no acompanhamento médico, apresenta, no seu último exame, uma dosagem de creatinina de 2,8 mg/dL e CKD-EPI de 19,3 mL/min/1.73m². Sua dosagem de hemoglobina era de 9 g/dL; as dosagens de Fósforo e PTH eram, respectivamente, de 4 mg/dL e de 55 pg/mL. A dosagem de Potássio era de 4,1 mEq/L e não havia hipercalcemia.Nesse caso, as diretrizes do Ministério da Saúde recomendam:
Ausar quelante de Fósforo.
Bpropor ao paciente o início de hemodiálise ou de diálise peritoneal.
Cinscrever a paciente na fila de transplante renal, com prioridade máxima.
Diniciar de imediato terapia renal substitutiva, por meio de diálise peritoneal.
Erealizar transfusão de concentrados de hemácias para corrigir a anemia e iniciar tratamento com eritropoietina alfa, por via subcutânea, se houver reação grave à transfusão.
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GabaritoB — propor ao paciente o início de hemodiálise ou de diálise peritoneal.
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Doença Renal Crônica: Indicação de Terapia Renal Substitutiva
Gabarito: letra B. Paciente com DRC estágio 4 (TFG 19,3 mL/min/1,73m²) e anemia (Hb 9 g/dL), mas sem hiperfosfatemia, hipercalcemia ou PTH elevado. As diretrizes do Ministério da Saúde recomendam, nesse estágio, propor o início de hemodiálise ou diálise peritoneal como preparação para a futura terapia renal substitutiva, e não iniciá-la imediatamente. As demais alternativas propõem condutas inadequadas para o momento: quelante de fósforo sem hiperfosfatemia, transplante com prioridade máxima sem critérios, diálise imediata desnecessária e transfusão de hemácias como primeira linha para anemia.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A paciente apresenta fósforo sérico de 4 mg/dL, dentro da faixa normal (2,5–4,5 mg/dL). Quelantes de fósforo são indicados apenas quando há hiperfosfatemia, geralmente em DRC estágio 5 ou em diálise. Não há justificativa para uso neste caso.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A paciente tem DRC estágio 4 (TFG entre 15–29 mL/min/1,73m²). Segundo as Diretrizes do Ministério da Saúde, nesse estágio já se deve discutir e propor as modalidades de terapia renal substitutiva (hemodiálise ou diálise peritoneal), mesmo que o início ainda não seja imediato. O absenteísmo e o mau controle pressórico reforçam a necessidade de engajar a paciente no planejamento.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A inscrição em fila de transplante renal com prioridade máxima não se aplica a este perfil. A prioridade máxima (por exemplo, transplante com doador falecido com urgência) é reservada a situações de falência iminente do enxerto ou impossibilidade de diálise. A paciente não preenche critérios para tal.
Alternativa D — ❌ Incorreta
“Iniciar de imediato” terapia renal substitutiva é prematuro. A TFG de 19,3 mL/min está acima do limiar usual para início de diálise (< 15 mL/min ou presença de sintomas urêmicos). Não há dados de uremia, hipercalemia ou sobrecarga hídrica que justifiquem urgência.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A anemia na DRC (Hb 9 g/dL) deve ser tratada inicialmente com eritropoietina e suplementação de ferro, não com transfusão de hemácias. A transfusão só é considerada em casos de anemia grave sintomática ou refratariedade ao tratamento. A alternativa inverte a sequência preconizada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre “propor o início” e “iniciar imediatamente”. Em DRC estágio 4, a conduta é planejar a terapia renal substitutiva (futura), e não iniciá-la de imediato. As alternativas com palavras como “de imediato” ou “prioridade máxima” são distratores típicos.