Homem de 58 anos, com histórico de hipertensão mal controlada, dá entrada em pronto-socorro.Apresenta déficit neurológico focal súbito (hemiparesia em dimídio direito e disartria) e com cefaleia, sem rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 15 à admissão). TC de crânio revela hematoma intraparenquimatoso em putâmen esquerdo, sem indicação imediata de neurocirurgia. PA 176 x 102 mmHg.O paciente é internado em UTI neurológica.Considere os seguintes itens de prescrição:1. Fenitoína.2. Compressor pneumático intermitente.3. Dexametasona.4. Nitroprussiato.Assinale a opção que indica os itens que devem ser prescritos para esse paciente.
A1 e 4, apenas.
B2 e 4, apenas.
C1, 2 e 3, apenas.
D2, 3 e 4, apenas.
E1, 2, 3 e 4.
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GabaritoB — 2 e 4, apenas.
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Hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva: manejo agudo na UTI
Gabarito: letra B. No hematoma intraparenquimatoso (HIP) hipertenso agudo, os itens corretos são o 2 (compressor pneumático intermitente) e o 4 (nitroprussiato): o primeiro previne tromboembolismo venoso em paciente acamado, e o segundo é indicado para controle agressivo da PA (176 x 102 mmHg) visando reduzir a expansão do hematoma. Fenitoína (1) e dexametasona (3) não são recomendadas de rotina — a primeira só em crise epiléptica documentada, e a segunda não tem papel no edema citotóxico da HIP (diretrizes de AVC hemorrágico).
O hematoma intraparenquimatoso hipertenso é a forma mais comum de hemorragia intracerebral espontânea, tipicamente localizado nos núcleos da base (putâmen, tálamo), como no caso. A hipertensão arterial é o principal fator de risco e o controle pressórico é a intervenção mais importante na fase aguda: a PA elevada aumenta o risco de expansão do hematoma, de morte e piora o prognóstico. Por isso, a diretriz recomenda redução rápida e controlada da PA, com alvo de PAS < 140 mmHg em 1 hora, usando anti-hipertensivos endovenosos de ação rápida e titulável — o nitroprussiato é uma opção clássica (embora o nicardipino e o labetalol sejam preferidos em muitas diretrizes por não aumentarem a PIC).
O paciente com HIP aguda fica acamado e imobilizado, o que o expõe a alto risco de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). A profilaxia mecânica com compressor pneumático intermitente é recomendada de rotina, pois reduz o risco de TVP sem aumentar o risco de sangramento — diferentemente da profilaxia farmacológica com heparina, que é adiada ou usada com cautela nas primeiras 24-48 horas.
A fenitoína é um anticonvulsivante que não deve ser prescrita profilaticamente em todos os pacientes com HIP. As diretrizes recomendam seu uso apenas em pacientes com crise epiléptica documentada ou com alto risco de convulsão (como lesões lobares superficiais). No caso, o paciente tem hematoma putaminal profundo, sem crise relatada, então a profilaxia anticonvulsivante não é indicada de rotina.
A dexametasona é um corticosteroide que não tem papel no tratamento do edema cerebral associado à HIP. O edema na HIP é predominantemente citotóxico (por lesão celular direta) e vasogênico (por ruptura da barreira hematoencefálica), mas os corticosteroides não demonstraram benefício e podem aumentar o risco de infecções e hiperglicemia. Eles são indicados apenas em edema vasogênico por tumores cerebrais ou abscessos, não na hemorragia intracerebral.
A pegadinha desta questão é a associação automática entre hemorragia cerebral e o uso de dexametasona (para edema) e fenitoína (para convulsão), que são medidas não recomendadas na HIP aguda. O aluno que não conhece as diretrizes de AVC hemorrágico tende a marcar a alternativa C (1, 2 e 3) ou E (todas), mas o correto é apenas 2 e 4.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o manejo do AVC hemorrágico e o de outras condições neurológicas. Muitos candidatos prescrevem dexametasona por pensar em edema cerebral (mas ela é indicada em tumores, não na HIP) e fenitoína por medo de convulsão (mas a profilaxia não é rotina). O controle pressórico agressivo e a profilaxia de TVP são as medidas que realmente salvam vidas na fase aguda.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Inclui a fenitoína (1), que não é indicada profilaticamente na HIP sem crise epiléptica documentada. O paciente tem hematoma putaminal profundo, sem convulsão relatada, então a profilaxia anticonvulsivante não é rotina. O nitroprussiato (4) está correto, mas a presença do item 1 torna a alternativa errada.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Corretos o compressor pneumático intermitente (2) e o nitroprussiato (4). O primeiro é a profilaxia mecânica de TVP indicada em paciente acamado com HIP; o segundo é um anti-hipertensivo endovenoso de ação rápida usado para controle agressivo da PA (176 x 102 mmHg), reduzindo o risco de expansão do hematoma. Fenitoína e dexametasona não são recomendadas de rotina.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Inclui a fenitoína (1) e a dexametasona (3), ambas não indicadas na HIP aguda. A fenitoína só é usada em crise epiléptica documentada; a dexametasona não tem papel no edema citotóxico da HIP e pode aumentar o risco de infecções e hiperglicemia. O compressor (2) está correto, mas a alternativa erra ao incluir os itens 1 e 3.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Inclui a dexametasona (3), que não é indicada na HIP aguda. O compressor (2) e o nitroprussiato (4) estão corretos, mas a presença do item 3 torna a alternativa errada. A dexametasona é usada em edema vasogênico por tumores ou abscessos, não na hemorragia intracerebral.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Inclui todos os itens (1, 2, 3 e 4), mas a fenitoína (1) e a dexametasona (3) não são recomendadas de rotina na HIP aguda. Apenas o compressor (2) e o nitroprussiato (4) são indicados. A alternativa erra ao incluir medidas sem benefício comprovado e com riscos potenciais.
Gabarito: letra B — corretos apenas os itens 2 (compressor pneumático intermitente) e 4 (nitroprussiato).