Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FGV 2026

Estado de mal epiléptico: conduta farmacológica inicial

Gabarito: letra A. Em crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração superior a 5 minutos, a primeira conduta farmacológica é a administração de benzodiazepínico — no caso, diazepam 10 mg IV em bolus, podendo repetir uma vez em 5 minutos se a crise persistir, e só então, se necessário, iniciar antiepiléptico de segunda linha. Essa sequência (benzodiazepínico → segunda linha) é o padrão dos protocolos atuais de tratamento do estado de mal epiléptico.

O estado de mal epiléptico convulsivo (EMEC) é definido como crise convulsiva com duração superior a 5 minutos ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas. É uma emergência neurológica: quanto mais tempo a crise persiste, maior o risco de lesão cerebral irreversível, complicações sistêmicas (hipóxia, hipertermia, rabdomiólise, acidose) e refratariedade ao tratamento. Por isso, o tempo é tecido — a conduta deve ser imediata e escalonada.

A abordagem inicial envolve medidas de suporte: proteção da via aérea, monitorização de sinais vitais, aferição da glicemia capilar (para excluir hipoglicemia como causa), estabelecimento de acesso venoso periférico e proteção física contra trauma. Essas medidas já foram realizadas no paciente do enunciado. A partir daí, a primeira droga a ser usada é um benzodiazepínico, que age rapidamente potencializando o GABA, o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central, abortando a crise em curso.

No Brasil, as recomendações para o uso de benzodiazepínicos na crise em curso são: diazepam IV (10 mg para adultos, podendo repetir até duas vezes) ou midazolam IM (10 mg se > 40 kg). A via intravenosa é preferencial quando há acesso venoso disponível, como no caso. Após o benzodiazepínico, se a crise persistir, inicia-se a segunda linha — fenitoína 20 mg/kg IV, levetiracetam 60 mg/kg IV, valproato ou fenobarbital —, mas nunca antes do benzodiazepínico.

A lógica da sequência é fisiológica: o benzodiazepínico é a droga de ação mais rápida para interromper a crise, mas tem efeito curto; a segunda linha (fenitoína, levetiracetam) demora mais para atingir níveis terapêuticos, mas previne a recorrência. Por isso, o protocolo é: benzodiazepínico primeiro, segunda linha em seguida se necessário. A alternativa B inverte essa ordem, a C usa via oral inadequada na fase aguda, a D é conduta expectante perigosa e a E usa antipsicótico, que não tem ação anticonvulsivante.

Guarde a sequência benzodiazepínico → segunda linha e a dose do diazepam (10 mg IV no adulto): é exatamente nesses dois pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa espelha a conduta protocolada: diazepam 10 mg IV em bolus como primeira linha, com possibilidade de repetir uma vez em 5 minutos se a crise persistir, e só então iniciar antiepiléptico de segunda linha (fenitoína, levetiracetam, valproato ou fenobarbital). Essa é a sequência correta para o estado de mal epiléptico convulsivo: benzodiazepínico primeiro (ação rápida para abortar a crise) e segunda linha em seguida (para prevenir recorrência). A dose de 10 mg para adultos e a repetição em 5 minutos estão alinhadas às recomendações brasileiras.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inverte a ordem do protocolo ao iniciar fenitoína 20 mg/kg IV sem uso prévio de benzodiazepínico. A fenitoína é droga de segunda linha, indicada quando a crise persiste após o benzodiazepínico — nunca como primeira escolha. Além disso, a fenitoína tem início de ação mais lento (infusão a 50 mg/min, com monitorização cardíaca), o que a torna inadequada para abortar uma crise em curso de forma imediata. O benzodiazepínico é obrigatório como primeira linha.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Usa levetiracetam 500 mg VO na fase aguda, o que é inadequado por dois motivos: (1) a via oral não é apropriada em paciente em crise convulsiva — há risco de aspiração, absorção imprevisível e início de ação lento; (2) a dose de ataque do levetiracetam no estado de mal é de 60 mg/kg IV (máximo 4500 mg), muito superior a 500 mg. A via oral só é considerada em situações específicas, como crises recorrentes sem alteração de consciência, e nunca como primeira conduta na crise aguda.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe aguardar o fim espontâneo da crise em até 30 minutos, o que é conduta perigosa e contrária aos protocolos. Crise com duração superior a 5 minutos já configura estado de mal epiléptico e exige tratamento imediato — cada minuto de crise aumenta o risco de lesão cerebral e complicações. A preocupação com o nível neurológico é legítima, mas o benzodiazepínico é a droga de escolha exatamente para interromper a crise; o risco de não tratar é muito maior que o de sedação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Usa haloperidol 5 mg IV, um antipsicótico típico, que não tem ação anticonvulsivante — pelo contrário, pode rebaixar o limiar convulsivo e piorar o quadro. O haloperidol é indicado para agitação psicomotora, delirium ou psicose, não para crise convulsiva. A droga de escolha para abortar a crise é o benzodiazepínico.

Gabarito: letra A