Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2026

Dissecção aguda de aorta: diagnóstico e conduta inicial

Gabarito: letra E. O quadro clínico — dor torácica súbita em "rasgando" com irradiação para dorso, hipertensão grave, assimetria de pulsos e pressão entre membros superiores — é a apresentação clássica da dissecção aguda de aorta, uma emergência hipertensiva que exige controle imediato da dor e da frequência cardíaca com betabloqueador intravenoso, seguido de confirmação diagnóstica por angiotomografia e avaliação cirúrgica de urgência. As demais alternativas tratam o paciente como se fosse uma síndrome coronariana aguda ou subestimam a gravidade do quadro, o que seria potencialmente fatal.

A dissecção aguda de aorta é uma emergência cardiovascular em que ocorre uma ruptura da íntima arterial, permitindo que o sangue penetre na camada média e dissequete a parede do vaso, criando uma falsa luz. O estresse emocional intenso, como o descrito no enunciado, é um gatilho clássico para o evento em pacientes com fatores de risco, como hipertensão crônica. A dor é o sintoma mais característico: súbita, de forte intensidade, descrita como "rasgando" ou "lacerante", frequentemente migratória, acompanhada de sudorese e mal-estar. A assimetria de pulsos e pressão arterial entre os membros superiores é um sinal físico altamente sugestivo, decorrente da obstrução do fluxo arterial pelo flap de dissecção. O ECG sem alterações isquêmicas agudas ajuda a afastar o infarto, mas não exclui a dissecção — que, inclusive, pode cursar com elevação de troponina por comprometimento coronariano.

O tratamento inicial da dissecção aguda de aorta tem dois pilares: reduzir a força de cisalhamento sobre a parede aórtica (controle da dor com opioides e da frequência cardíaca com betabloqueador intravenoso, visando FC entre 60 e 80 bpm) e confirmar o diagnóstico rapidamente com exame de imagem (angiotomografia de aorta, ecocardiograma transesofágico ou ressonância). O controle pressórico agressivo com nitroprussiato só deve ser iniciado após o controle da FC, pois a vasodilatação isolada pode aumentar a força de ejeção e piorar a dissecção. A dupla antiagregação é contraindicada, pois aumenta o risco de sangramento e pode mascarar o diagnóstico. A liberação do paciente após alívio da dor é um erro grave, pois a ausência de supradesnivelamento de ST não exclui a dissecção, uma emergência com alta mortalidade se não tratada.

A distinção crucial que separa as alternativas é o reconhecimento da dissecção de aorta como emergência hipertensiva distinta da síndrome coronariana aguda. Enquanto no infarto a prioridade é a reperfusão e a antiagregação, na dissecção a prioridade é reduzir a velocidade de ejeção ventricular (dP/dt) com betabloqueador e controlar a dor, antes mesmo do controle pressórico agressivo. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que associa dor torácica + ECG normal a síndrome coronariana aguda sem supra de ST escolhe a alternativa A, ignorando os sinais de alarme da dissecção. Guarde a tríade: dor em rasgando + assimetria de pulsos + hipertensão grave = dissecção de aorta até prova em contrário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dupla antiagregação com AAS e clopidogrel é a conduta para síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST (SCASSST), mas o quadro clínico descrito — dor em "rasgando", assimetria de pressão entre membros superiores, pulsos diminuídos à direita — é altamente sugestivo de dissecção aguda de aorta, não de infarto. Administrar antiagregantes nesse cenário é contraindicado, pois aumenta o risco de sangramento e pode agravar a dissecção, além de atrasar o tratamento correto. O ECG sem alterações isquêmicas agudas reforça a hipótese de dissecção, embora não a exclua completamente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O nitroprussiato é um vasodilatador indicado no controle da hipertensão grave, mas na dissecção aguda de aorta não deve ser usado como primeira conduta isolada. A vasodilatação sem controle prévio da frequência cardíaca pode aumentar a força de ejeção ventricular (dP/dt) e piorar a dissecção. A sequência correta é: primeiro betabloqueador intravenoso para reduzir a FC e a força contrátil, depois, se necessário, nitroprussiato para controle pressórico adicional. Além disso, a meta de PA próxima a 120x80 mmHg é agressiva demais na fase inicial; o objetivo é reduzir a PA gradualmente, mantendo perfusão de órgãos vitais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Priorizar apenas o controle da dor com opioides, sem controle pressórico, é conduta inadequada e perigosa. A hipertensão grave (190x110 mmHg) é um fator que perpetua a dissecção, aumentando a força de cisalhamento sobre a parede aórtica. O controle da dor é importante, mas deve ser acompanhado do controle da frequência cardíaca e da pressão arterial. A afirmação de que "a hipertensão ajuda a manter a perfusão de órgãos vitais" é um raciocínio equivocado: na dissecção aguda, a hipertensão não controlada é um dos principais fatores de progressão da doença e de complicações como ruptura aórtica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Liberar o paciente após alívio da dor é um erro grave. A ausência de supradesnivelamento de ST no ECG não exclui a dissecção aguda de aorta, uma emergência com alta mortalidade se não tratada. O ECG pode ser normal em até 40% dos casos de dissecção, e o alívio da dor com opioide não significa resolução do problema — a dissecção continua progredindo. O paciente deve ser mantido em observação, com monitorização contínua, e submetido a exame de imagem para confirmação diagnóstica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais adequada para o tratamento inicial da dissecção aguda de aorta. O controle rápido da dor com opioide (morfina) reduz o estresse adrenérgico e a força de cisalhamento. O betabloqueador intravenoso (esmolol, metoprolol) reduz a frequência cardíaca e a força contrátil, diminuindo a velocidade de ejeção ventricular (dP/dt), que é o principal determinante da progressão da dissecção. A angiotomografia de aorta é o exame de escolha para confirmação diagnóstica, com alta sensibilidade e especificidade, e permite avaliar a extensão da dissecção e a necessidade de intervenção cirúrgica imediata. A combinação de tratamento clínico agressivo e diagnóstico por imagem é a abordagem correta para essa emergência.

Gabarito: letra E