Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FGV 2026

Anestesia loco-regional em oftalmologia: complicações graves

Gabarito: letra C. A perda súbita de consciência e parada respiratória minutos após o início da anestesia loco-regional para facectomia é a apresentação clássica de injeção intra-arterial ou intravascular acidental de anestésico local, complicação mais temida e característica do bloqueio retrobulbar, que posiciona a agulha dentro do cone muscular orbitário, próximo à artéria oftálmica e ao nervo óptico. As demais técnicas (subtenoniana, peribulbar e bloqueios do nervo facial) têm menor risco de complicações graves por não depositarem o anestésico tão próximo de estruturas vasculares e neurais críticas.

A anestesia loco-regional em oftalmologia é amplamente utilizada por permitir procedimentos como a facectomia com o paciente acordado, porém monitorizado. As técnicas orbitárias dividem-se em dois grandes grupos: as que depositam o anestésico dentro do cone muscular (retrobulbar) e as que o depositam fora do cone (peribulbar, subtenoniana). Essa distinção anatômica é a chave para entender o risco de cada uma. O bloqueio retrobulbar, ao introduzir a agulha no espaço intraconal, aproxima-se da artéria oftálmica, das veias orbitárias e do nervo óptico — estruturas cuja punção ou injeção acidental pode levar a complicações graves e imediatas.

A complicação descrita no enunciado — perda súbita de consciência e parada respiratória — é o quadro clássico de toxicidade sistêmica por anestésico local (LAST, do inglês local anesthetic systemic toxicity), que ocorre quando o anestésico atinge a circulação sistêmica em alta concentração. No caso do bloqueio retrobulbar, isso pode acontecer por dois mecanismos principais: (1) injeção intravascular direta na artéria oftálmica, com refluxo retrógrado para a carótida interna e, consequentemente, para o cérebro; ou (2) injeção intratecal acidental no espaço subaracnóideo que envolve o nervo óptico, levando o anestésico diretamente ao sistema nervoso central. Ambos os mecanismos explicam o início súbito dos sintomas, que contrasta com a progressão mais gradual da toxicidade por absorção sistêmica.

A toxicidade por anestésico local manifesta-se inicialmente com sintomas neurológicos (gosto metálico, tinitus, agitação, confusão) que podem evoluir para perda de consciência e convulsões, seguidas de depressão cardiovascular e parada respiratória. No caso de injeção intra-arterial, os sintomas são abruptos e podem ocorrer mesmo com doses baixas, pois o fármaco contorna o metabolismo hepático de primeira passagem e atinge diretamente o cérebro. A parada respiratória pode ser consequência da depressão do centro respiratório bulbar ou da paralisia dos músculos respiratórios por bloqueio do nervo frênico, especialmente quando há disseminação do anestésico para o tronco cerebral.

A distinção entre as técnicas orbitárias é fundamental para a prática clínica e para a prova. O bloqueio retrobulbar é o mais antigo e proporciona excelente acinesia e analgesia, mas é o que apresenta maior risco de complicações graves, incluindo a injeção intravascular, a punção do nervo óptico, a hemorragia retrobulbar e a disseminação subaracnóidea. O bloqueio peribulbar, por sua vez, deposita o anestésico fora do cone muscular, com agulhas mais curtas e menor risco de complicações, embora possa haver difusão do anestésico para o espaço intraconal. A anestesia subtenoniana é considerada a mais segura, pois o anestésico é depositado no espaço de Tenon, sem agulha próxima ao nervo óptico ou aos vasos. Já os bloqueios do nervo facial (técnicas de O'Brien e van Lint) são utilizados para promover acinesia palpebral, não para anestesia do globo ocular, e não estão associados a esse tipo de complicação sistêmica.

A banca explora exatamente a confusão entre as técnicas orbitárias e os bloqueios do nervo facial. O candidato que não domina a anatomia e as complicações específicas de cada técnica pode ser induzido a escolher uma alternativa que descreve um bloqueio facial, que não explicaria a perda súbita de consciência. A palavra-chave é retrobulbar: é a técnica que coloca o anestésico em contato direto com estruturas que, se atingidas, causam complicações imediatas e graves. Guarde essa associação: retrobulbar = risco de injeção intravascular/intratecal = toxicidade sistêmica súbita.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anestesia subtenoniana é considerada a mais segura entre as técnicas orbitárias. O anestésico é depositado no espaço de Tenon, entre a esclera e a cápsula de Tenon, longe do nervo óptico e dos grandes vasos orbitários. Embora possa ocorrer quimose ou hemorragia subconjuntival, a incidência de complicações graves como injeção intravascular ou intratecal é extremamente baixa, não sendo a técnica associada ao quadro descrito de perda súbita de consciência e parada respiratória.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O bloqueio do nervo facial pela técnica de O'Brien é utilizado para promover acinesia da pálpebra, bloqueando o ramo temporal do nervo facial na região da articulação temporomandibular. Não há deposição de anestésico na órbita, portanto não há risco de injeção intravascular ou intratecal que cause toxicidade sistêmica súbita. Essa técnica não explica o quadro clínico apresentado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O bloqueio retrobulbar é a técnica que apresenta maior risco de complicações graves, incluindo a injeção intravascular acidental na artéria oftálmica ou a injeção intratecal no espaço subaracnóideo que envolve o nervo óptico. Esses mecanismos levam à toxicidade sistêmica súbita por anestésico local, manifestada por perda de consciência e parada respiratória, exatamente como descrito no enunciado. A proximidade da agulha com estruturas vasculares e neurais críticas dentro do cone muscular é o fator determinante desse risco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O bloqueio do nervo facial pela técnica de van Lint também é utilizado para acinesia palpebral, bloqueando os ramos do nervo facial na região lateral da órbita. Assim como a técnica de O'Brien, não envolve a deposição de anestésico dentro da órbita, não apresentando risco de injeção intravascular ou intratecal que cause toxicidade sistêmica súbita. Não é a técnica associada ao quadro clínico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O bloqueio peribulbar deposita o anestésico fora do cone muscular, com agulhas mais curtas e menor risco de complicações graves. Embora possa haver difusão do anestésico para o espaço intraconal, a incidência de injeção intravascular ou intratecal é significativamente menor que no bloqueio retrobulbar. A perda súbita de consciência e parada respiratória é muito mais característica do bloqueio retrobulbar, tornando esta alternativa incorreta.

A regra de ouro para a prova: quando a questão descreve complicação grave e súbita após anestesia orbitária, pense primeiro em retrobulbar — é a técnica com maior risco de injeção intravascular ou intratecal, levando à toxicidade sistêmica imediata. As demais técnicas (peribulbar, subtenoniana) foram desenvolvidas justamente para reduzir esse risco, e os bloqueios do nervo facial não têm relação com anestesia do globo ocular.

Gabarito: letra C