Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2026

Doença carotídea e coronariana concomitante: estratégia cirúrgica combinada

Gabarito: letra D. O paciente tem doença coronariana grave (lesão de tronco de coronária esquerda, que é indicação clássica de revascularização cirúrgica) associada a estenose carotídea sintomática (hemiparesia esquerda, provavelmente por isquemia transitória). A melhor conduta é a cirurgia simultânea de endarterectomia carotídea direita e revascularização do miocárdio, pois ambas as lesões são críticas e sintomáticas, e o adiamento de uma delas expõe o paciente a risco de evento fatal (IAM ou AVC) no período de espera.

A doença aterosclerótica é sistêmica: quando um paciente apresenta doença coronariana grave, é comum a coexistência de doença carotídea significativa. O desafio terapêutico é decidir a ordem e o momento de tratar cada território. A lesão de tronco de coronária esquerda (≥50%) é uma das indicações mais fortes de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), pois a revascularização aumenta a sobrevida nesses pacientes. A estenose carotídea sintomática (≥70%) também tem indicação de tratamento cirúrgico (endarterectomia) para prevenir AVC. Quando as duas condições são graves e sintomáticas, a estratégia de tratamento combinado (cirurgia simultânea) é preferível, pois evita o risco de evento cardiovascular no intervalo entre os procedimentos.

A decisão entre cirurgia simultânea, cirurgia em dois tempos ou tratamento percutâneo (stent) depende da gravidade das lesões, da sintomatologia e do risco cirúrgico. No caso apresentado, o paciente tem angina instável (síndrome coronariana aguda) e episódios de hemiparesia esquerda (provavelmente AITs), o que configura alto risco de eventos tanto cardíacos quanto neurológicos. A lesão de tronco de coronária esquerda é uma contraindicação relativa ao stent coronariano (ICP) em muitos cenários, especialmente em pacientes com doença multiarterial, sendo a CRM a opção preferencial. A estenose carotídea sintomática de 90% também tem indicação de endarterectomia, e o uso de stent carotídeo é uma alternativa, mas a cirurgia combinada é a abordagem mais tradicional e segura nesse contexto.

A cirurgia simultânea (endarterectomia carotídea + CRM) é realizada em um único ato operatório, geralmente com a endarterectomia carotídea primeiro, seguida da CRM com circulação extracorpórea. Essa estratégia evita o risco de AVC durante a CRM (devido à hipoperfusão cerebral) e o risco de IAM durante a endarterectomia (devido à instabilidade coronariana). O adiamento de um dos procedimentos (como nas alternativas B, C e E) expõe o paciente a um risco aumentado de evento no período de espera, o que é inaceitável em um paciente com angina instável e AITs. A alternativa A (stent coronariano e carotídeo) não é a melhor opção, pois a lesão de tronco de coronária esquerda é uma indicação clássica de CRM, e o stent carotídeo não é preferível à endarterectomia em pacientes com lesão extensa e sintomática.

A escolha entre as estratégias combinadas (simultânea ou em dois tempos) é um tema de debate, mas a cirurgia simultânea é a mais indicada quando ambas as lesões são críticas e sintomáticas, como no caso. A alternativa B (endarterectomia carotídea e CRM uma semana depois) e a alternativa C (stent de carótida e CRM após uma semana) adiam a revascularização miocárdica, o que é arriscado em um paciente com angina instável e lesão de tronco. A alternativa E (CRM e stent de carótida após duas semanas) adia o tratamento carotídeo, o que é arriscado em um paciente com AITs. Portanto, a cirurgia simultânea é a melhor opção.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa propõe stent coronariano e stent carotídeo. O erro está em indicar stent coronariano para lesão de tronco de coronária esquerda, que é uma indicação clássica de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), especialmente em paciente com doença multiarterial e angina instável. O stent carotídeo também não é a primeira escolha para estenose carotídea sintomática extensa, sendo a endarterectomia o procedimento de referência.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa propõe endarterectomia carotídea direita e revascularização do miocárdio uma semana após. O erro está em adiar a revascularização miocárdica em um paciente com angina instável e lesão crítica de tronco de coronária esquerda. O risco de IAM ou morte no período de espera é alto, tornando a cirurgia simultânea a opção mais segura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa propõe stent de carótida direita e revascularização do miocárdio após uma semana. O erro está em adiar a revascularização miocárdica, pelo mesmo motivo da alternativa B. Além disso, o stent carotídeo não é a primeira escolha para estenose carotídea sintomática extensa, sendo a endarterectomia o procedimento de referência.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa propõe cirurgia simultânea de endarterectomia de carótida direita e revascularização do miocárdio. Essa é a melhor opção, pois ambas as lesões são críticas e sintomáticas (angina instável e AITs). A cirurgia simultânea evita o risco de evento cardiovascular no período de espera entre os procedimentos e é a abordagem preferencial em pacientes com doença coronariana grave e carotídea sintomática.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa propõe revascularização do miocárdio e stent de carótida após duas semanas. O erro está em adiar o tratamento carotídeo em um paciente com AITs (hemiparesia esquerda), o que aumenta o risco de AVC no período de espera. Além disso, o stent carotídeo não é a primeira escolha para estenose carotídea sintomática extensa.

Gabarito: letra D