Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2026

Tempestade tireoidiana: conduta inicial

Gabarito: letra A. O quadro é de tempestade tireoidiana (febre alta, taquicardia importante, agitação/confusão, vômitos e diarreia, bócio difuso, TSH suprimido e T4 livre muito elevado) em paciente com doença de Graves que suspendeu o metimazol. A conduta inicial mais adequada é propiltiouracil + propranolol + hidrocortisona + iodeto após uma hora, pois o PTU bloqueia a síntese e a conversão periférica de T4 em T3, o propranolol controla os sintomas adrenérgicos, a hidrocortisona inibe a conversão periférica e previne insuficiência adrenal relativa, e o iodeto (dado após o antitireoidiano) bloqueia a liberação de hormônios pré-formados — sequência essencial para não piorar o quadro.

A tempestade tireoidiana é a forma mais grave e potencialmente fatal do hipertireoidismo, caracterizada por descompensação aguda com manifestações cardiovasculares, neurológicas e gastrointestinais. O diagnóstico é clínico, mas o laboratório confirma: TSH suprimido, T4 livre e T3 total elevados. A fisiopatologia envolve excesso de hormônios tireoidianos circulantes, aumento da sensibilidade aos catecolaminas e, frequentemente, um fator precipitante — aqui, a suspensão do metimazol e a exposição ao contraste iodado da tomografia (que fornece iodo para a síntese hormonal, podendo exacerbar o hipertireoidismo).

O tratamento da tempestade tireoidiana é uma combinação de medidas que atuam em diferentes etapas da produção e ação hormonal, e a ordem importa:

1. Bloquear a síntese: antitireoidiano (PTU ou metimazol). O PTU é preferido na tempestade porque também inibe a conversão periférica de T4 em T3.

2. Bloquear a liberação: iodeto (solução de Lugol ou iodeto de potássio), que inibe a liberação de hormônios pré-formados — mas deve ser dado 1 hora após o antitireoidiano, senão o iodo pode ser usado como substrato para mais síntese.

3. Bloquear a ação periférica: betabloqueador (propranolol), que controla taquicardia, tremor e agitação, e também reduz a conversão periférica de T4 em T3.

4. Bloquear a conversão periférica e dar suporte adrenal: glicocorticoide (hidrocortisona), que inibe a conversão de T4 em T3 e previne insuficiência adrenal relativa (o cortisol é consumido em excesso no hipermetabolismo).

A alternativa A é a única que contempla todos os quatro pilares na ordem correta: PTU (síntese), propranolol (ação), hidrocortisona (conversão/suporte) e iodeto após uma hora (liberação). As demais omitem um pilar essencial ou erram a sequência.

A pegadinha central desta questão é a ordem do iodeto: muitos candidatos escolhem a alternativa que traz iodeto imediatamente (letra C) ou que o omite (letra B), sem perceber que o iodeto só deve ser administrado depois do antitireoidiano, para que o bloqueio da síntese já esteja ativo antes de bloquear a liberação. Além disso, a alternativa B troca o PTU pelo metimazol — que não inibe a conversão periférica, sendo inferior na tempestade. A letra C erra ao dar iodeto imediatamente, sem antitireoidiano prévio. A letra D (corticoide isolado) e a letra E (plasmaférese imediata) são medidas adjuvantes ou de segunda linha, não a conduta inicial.

Guarde a sequência mnemônica: Bloquear síntese → Bloquear liberação (após 1h) → Bloquear ação → Bloquear conversão. É exatamente essa ordem que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta completa e na ordem correta para tempestade tireoidiana: propiltiouracil (bloqueia a síntese de hormônios tireoidianos e a conversão periférica de T4 em T3), propranolol (bloqueia os efeitos adrenérgicos — taquicardia, tremor, agitação), hidrocortisona (inibe a conversão periférica e previne insuficiência adrenal relativa) e iodeto após uma hora (bloqueia a liberação de hormônios pré-formados, mas somente depois que a síntese já foi bloqueada pelo PTU). A ordem é fisiologicamente correta: o iodeto nunca deve ser dado antes do antitireoidiano, pois o iodo poderia ser usado para mais síntese hormonal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Troca o propiltiouracil pelo metimazol. Embora o metimazol seja um antitireoidiano válido, o PTU é preferido na tempestade tireoidiana porque também inibe a conversão periférica de T4 em T3 — efeito que o metimazol não tem. Além disso, a alternativa omite o iodeto, que é essencial para bloquear a liberação dos hormônios já armazenados na glândula. Sem o iodeto, a liberação continua e o quadro não melhora com a mesma rapidez.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao administrar iodeto imediatamente, sem antitireoidiano prévio. O iodeto, se dado antes do bloqueio da síntese, pode ser captado pela glândula e usado como substrato para mais síntese hormonal, piorando a tempestade. A sequência correta exige que o antitireoidiano (PTU) seja dado primeiro, e o iodeto após uma hora. Além disso, a alternativa omite o betabloqueador (propranolol), essencial para controlar a taquicardia e a agitação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Corticoide isolado é insuficiente. A hidrocortisona é um adjuvante importante (inibe a conversão periférica e dá suporte adrenal), mas não trata a causa: não bloqueia a síntese, a liberação nem a ação dos hormônios tireoidianos. A tempestade tireoidiana exige a combinação de antitireoidiano, betabloqueador, glicocorticoide e iodeto — nunca um único fármaco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Plasmaférese imediata é uma terapia de segunda linha, reservada para casos refratários ou quando há contraindicação aos antitireoidianos (ex.: agranulocitose). Não é a conduta inicial. O tratamento de primeira linha é farmacológico, com a combinação descrita na alternativa A. A plasmaférese remove hormônios circulantes, mas é invasiva e não substitui o bloqueio da síntese e da liberação.

Gabarito: letra A