Mulher, 72 anos, internada em UTI por choque séptico secundário a pneumonia comunitária grave. Encontra-se em ventilação mecânica (PEEP 12 cmH₂O) e noradrenalina em dose moderada.Nas últimas 48 horas evolui com:• Radiografia: congestão pulmonar bilateral.• Balanço hídrico acumulado: +4.500 mL.Exames: Creatinina: 1,1 → 4,9 mg/dL; Ureia: 178 mg/dL; Diurese < 200 mL/24h; Potássio: 6,9 mEq/L; pH arterial: 7,15; HCO₃⁻: 13 mEq/L; PaCO₂: 28 mmHg; Lactato: 5 mmol/L.A indicação mais formal e imediata para iniciar terapia renal substitutiva é
Acreatinina superior a 4 mg/dL.
Boligúria persistente isolada por mais de 24 horas.
Cureia superior a 150 mg/dL e sobrecarga volêmica.
Dlesão renal aguda estágio 3 associada à sepse.
Ehipercalemia, acidose metabólica e sobrecarga de volume.
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GabaritoE — hipercalemia, acidose metabólica e sobrecarga de volume.
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Terapia renal substitutiva na lesão renal aguda: indicações de urgência
Gabarito: letra E. A indicação mais formal e imediata de diálise neste caso é a combinação de hipercalemia grave (K⁺ 6,9 mEq/L), acidose metabólica (pH 7,15) e sobrecarga de volume — três indicações clássicas e simultâneas de terapia renal substitutiva de urgência, que se sobrepõem à simples presença de creatinina elevada ou oligúria isolada. A paciente reúne critérios absolutos que tornam a diálise inadiável, independentemente do estágio da lesão renal.
A lesão renal aguda (LRA) é definida pela elevação rápida da creatinina ou queda do débito urinário, e sua gravidade é estratificada pelos critérios KDIGO (estágios 1 a 3). No entanto, a decisão de iniciar diálise não se baseia apenas no estágio da LRA, mas sim na presença de indicações clássicas e absolutas: hipercalemia refratária (K⁺ > 6,5 mEq/L ou > 6,0 mEq/L com alterações eletrocardiográficas), acidose metabólica grave refratária (pH < 7,1–7,2), sobrecarga de volume refratária aos diuréticos (especialmente com edema agudo de pulmão), uremia sintomática (pericardite, encefalopatia, sangramento) e intoxicações por substâncias dialisáveis. Essas indicações são consideradas urgentes e não dependem de aguardar a progressão da doença renal.
No caso apresentado, a paciente tem todas as três principais indicações simultâneas: potássio de 6,9 mEq/L (hipercalemia grave, risco de arritmia fatal), pH 7,15 com HCO₃⁻ 13 mEq/L (acidose metabólica grave, com lactato elevado de 5 mmol/L indicando acidose láctica associada ao choque) e balanço hídrico acumulado de +4.500 mL com congestão pulmonar bilateral na radiografia (sobrecarga de volume refratária, agravada pela PEEP de 12 cmH₂O). A oligúria (< 200 mL/24h) e a creatinina de 4,9 mg/dL (estágio 3 KDIGO) reforçam a gravidade, mas não são, isoladamente, o gatilho mais formal — é a combinação de indicações absolutas que torna a diálise imediata e inegociável.
A distinção crucial que a banca explora é entre indicações absolutas de diálise (que exigem início imediato) e fatores de risco ou marcadores de gravidade (que justificam monitorização e possível diálise, mas não são, por si só, indicações formais de urgência). Creatinina > 4 mg/dL, oligúria > 24h, ureia > 150 mg/dL e LRA estágio 3 são marcadores de LRA grave, mas podem ser manejados clinicamente em algumas situações; já a tríade hipercalemia + acidose + sobrecarga de volume é uma emergência dialítica que não admite adiamento. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta fazer o candidato escolher um marcador isolado de gravidade (creatinina, oligúria, ureia, estágio 3) como se fosse indicação formal de diálise. A pegadinha está em confundir gravidade da LRA com indicação absoluta de diálise: a paciente tem LRA estágio 3, mas o que manda dialisar agora é a tríade de emergência (K⁺ 6,9 + pH 7,15 + congestão). Guarde: creatinina alta e oligúria são critérios de estadiamento, não de diálise imediata.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Creatinina > 4 mg/dL é um marcador de LRA estágio 3 (KDIGO), mas não é, isoladamente, indicação formal de diálise. Muitos pacientes com creatinina elevada podem ser manejados conservadoramente, com monitorização e tratamento da causa base. A creatinina é um critério de estadiamento, não um gatilho dialítico absoluto.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Oligúria persistente isolada (> 24h) é um critério de LRA (KDIGO), mas não é indicação formal de diálise por si só. A oligúria pode ser manejada com otimização hemodinâmica e diuréticos, desde que não haja sobrecarga de volume refratária ou outras indicações absolutas. A palavra "isolada" é a chave: sem outras complicações, a oligúria isolada não obriga à diálise imediata.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Ureia > 150 mg/dL e sobrecarga volêmica são fatores que contribuem para a decisão, mas não são, isoladamente, a indicação mais formal. A ureia elevada só é indicação absoluta quando acompanhada de sintomas urêmicos (pericardite, encefalopatia, sangramento) — o que não está descrito. A sobrecarga de volume é indicação quando refratária aos diuréticos e associada a edema agudo de pulmão; aqui, a congestão está presente, mas a alternativa ignora a hipercalemia e a acidose, que são as indicações mais contundentes.
Alternativa D — ❌ Incorreta
LRA estágio 3 associada à sepse é um contexto de alto risco e justifica monitorização intensiva e discussão precoce com a nefrologia, mas não é, por si só, indicação formal e imediata de diálise. O estágio 3 é definido por creatinina ≥ 3x o basal, creatinina ≥ 4 mg/dL ou diurese < 0,3 mL/kg/h por 24h — a paciente se enquadra, mas a indicação de diálise depende das complicações associadas, não do estágio isolado.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa reúne as três indicações clássicas e absolutas de terapia renal substitutiva de urgência: hipercalemia grave (K⁺ 6,9 mEq/L, com risco de arritmia), acidose metabólica grave (pH 7,15, refratária e com componente láctico) e sobrecarga de volume (balanço +4.500 mL com congestão pulmonar). A presença simultânea dessas três condições torna a diálise inadiável, independentemente do estágio da LRA. É a resposta que espelha a conduta correta na emergência.
Gabarito: letra E — a tríade hipercalemia + acidose + sobrecarga de volume é a indicação mais formal e imediata de terapia renal substitutiva.