Homem, 57 anos, cirrose alcoólica descompensada, Child-Pugh C, escore MELD 28, ascite refratária em uso crônico de espironolactona e furosemida. História de peritonite bacteriana espontânea há seis meses. Em lista para avaliação de transplante hepático.Internado por infecção urinária não complicada, tratada com antibiótico adequado, evolui, após cinco dias, com piora progressiva da função renal.• Creatinina sérica: basal: 0,9 mg/dL; 48h: 1,8 mg/dL; 72h: 2,6 mg/dL. Pressão arterial média: 63 mmHg. Sem uso de vasopressores. Sem choque atual. Lactato normal. Diurese < 0,5 mL/kg/h.• Exames complementares: urina tipo I: sem cilindros granulosos, sem hematúria significativa; proteinúria < 300 mg/dia; sódio urinário: 12 mEq/L; fração de excreção de ureia: 28%; ultrassonografia renal: rins de dimensões preservadas, sem obstrução.• Condutas já realizadas: suspensão de diuréticos; expansão com albumina 1 g/kg/dia por 2 dias; exclusão de choque séptico; ausência de exposição a anti-inflamatórios ou contraste.Sem melhora da creatinina após 48 horas.A conduta mais adequada nesse momento é
Ainiciar dopamina em baixa dose para aumento do fluxo renal.
Bintensificar reposição volêmica com cristaloide para otimizar perfusão renal.
Cindicar hemodiálise imediata independentemente de outras intervenções.
Dreintroduzir diurético em infusão contínua para estimular diurese.
Einiciar terlipressina associada à albumina, com monitorização hemodinâmica rigorosa.
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GabaritoE — iniciar terlipressina associada à albumina, com monitorização hemodinâmica rigorosa.
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Síndrome hepatorrenal tipo 1: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra E. O paciente apresenta cirrose descompensada com ascite, piora progressiva da função renal (creatinina basal 0,9 → 2,6 mg/dL em 72h), ausência de choque, exclusão de nefrotoxinas e de doença renal parenquimatosa, e sem melhora após expansão com albumina — preenchendo os critérios de síndrome hepatorrenal (SHR) tipo 1. A conduta mais adequada é iniciar terlipressina associada à albumina, com monitorização hemodinâmica rigorosa, conforme o manejo padrão da SHR.
A síndrome hepatorrenal é uma forma de lesão renal aguda (LRA) que ocorre em pacientes com cirrose avançada e ascite, caracterizada por vasoconstrição renal intensa secundária à vasodilatação esplâncnica e à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. É um diagnóstico de exclusão: exige-se a presença de cirrose com ascite, aumento da creatinina sérica (≥ 0,3 mg/dL em 48h ou > 50% do basal), ausência de melhora após reposição volêmica com albumina (1 g/kg/dia por 48h), ausência de choque, ausência de uso de drogas nefrotóxicas e ausência de doença renal parenquimatosa (proteinúria < 500 mg/dia, hematúria < 50 hemácias/campo e US renal sem alterações).
No caso, todos esses critérios estão presentes: creatinina subiu de 0,9 para 2,6 mg/dL em 72h (aumento > 50% do basal), sem melhora após albumina 1 g/kg/dia por 2 dias, PAM 63 mmHg sem vasopressores (sem choque), sódio urinário baixo (12 mEq/L) com FEUreia 28% (padrão pré-renal), urina sem cilindros ou hematúria, proteinúria < 300 mg/dia e US renal normal. A história de PBE prévia e a infecção urinária atual são fatores precipitantes clássicos de SHR.
O tratamento da SHR tipo 1 consiste em: (1) suspensão de diuréticos (já realizada); (2) expansão volêmica com albumina (já realizada); (3) uso de vasoconstritores esplâncnicos, sendo a terlipressina a mais estudada e recomendada, associada à albumina; e (4) transplante hepático como tratamento definitivo. A terlipressina age como vasoconstritor esplâncnico, reduzindo a vasodilatação e melhorando a perfusão renal. A monitorização hemodinâmica rigorosa é essencial para avaliar resposta e evitar complicações isquêmicas.
A alternativa E é a única que contempla o tratamento farmacológico específico da SHR. As demais opções são inadequadas: dopamina em baixa dose não tem benefício comprovado; cristaloide não é a reposição ideal (albumina é preferida); hemodiálise imediata não é a primeira linha (o tratamento clínico com terlipressina + albumina deve ser tentado primeiro); e reintroduzir diuréticos é contraindicado, pois piora a função renal.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre SHR e necrose tubular aguda (NTA). Na SHR, o sódio urinário é baixo (< 20 mEq/L) e a FEUreia é baixa (< 35%), enquanto na NTA o sódio urinário é alto (> 40 mEq/L) e a FEUreia é alta (> 35%). O caso apresenta sódio urinário de 12 mEq/L e FEUreia de 28%, confirmando o padrão pré-renal da SHR. Além disso, a ausência de cilindros granulosos e proteinúria < 300 mg/dia afastam lesão tubular e glomerular.
Critério
Síndrome Hepatorrenal (SHR)
Necrose Tubular Aguda (NTA)
Sódio urinário
Baixo (< 20 mEq/L)
Alto (> 40 mEq/L)
Fração de excreção de ureia (FEUreia)
Baixa (< 35%)
Alta (> 35%)
Cilindros granulosos
Ausentes
Presentes
Proteinúria
< 500 mg/dia
Geralmente > 500 mg/dia
Mecanismo fisiopatológico
Vasoconstrição renal intensa (pré-renal)
Lesão tubular direta (intrínseca)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A dopamina em baixa dose (dose "renal") não tem benefício comprovado na SHR. Estudos não demonstraram melhora da função renal ou da sobrevida com dopamina em baixas doses. O tratamento da SHR baseia-se em vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina) e albumina, não em dopamina.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A reposição volêmica com cristaloide não é a conduta adequada. Na SHR, a expansão volêmica deve ser feita com albumina (1 g/kg/dia, máximo 100 g/dia), que já foi realizada sem melhora. Cristaloides podem piorar a ascite e não tratam a vasoconstrição renal subjacente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A hemodiálise imediata não é a primeira linha de tratamento da SHR. O tratamento clínico com terlipressina + albumina deve ser tentado primeiro. A diálise é reservada para casos refratários ou com indicações específicas (hipercalemia grave, acidose refratária, sobrecarga volêmica). Além disso, o paciente não tem indicação urgente de diálise no momento.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Reintroduzir diuréticos é contraindicado na SHR. A suspensão de diuréticos é uma das primeiras medidas no manejo da SHR, pois eles pioram a depleção volêmica e a vasoconstrição renal. A infusão contínua de diurético não estimularia a diurese de forma eficaz e agravaria a lesão renal.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A terlipressina associada à albumina é o tratamento farmacológico de primeira linha da SHR tipo 1. A terlipressina é um vasoconstritor esplâncnico que reduz a vasodilatação esplâncnica, melhora a perfusão renal e reverte a SHR em uma proporção significativa de pacientes. A monitorização hemodinâmica rigorosa é essencial para avaliar a resposta e detectar complicações isquêmicas (isquemia mesentérica, cardíaca ou digital).