Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2026

Tuberculose resistente à rifampicina na gestação: conduta

Gabarito: letra D. Gestante com TB pulmonar ativa e resistência à rifampicina confirmada pelo teste rápido molecular (TRM-TB) deve iniciar tratamento para tuberculose resistente durante a gestação, em regime especializado — a gestação não contraindica o tratamento da TB resistente, e adiá-lo expõe mãe e feto a risco de progressão da doença. A conduta correta é encaminhar imediatamente para referência terciária (serviço especializado em TB resistente) e iniciar o esquema para TB multirresistente (TB-MDR), pois mais de 80% dos casos com resistência à rifampicina também apresentam resistência à isoniazida.

O caso descreve uma gestante com diagnóstico prévio de tuberculose pulmonar que abandonou o tratamento após 2 meses — caracterizando retratamento após abandono — e que agora apresenta sintomas clássicos de TB ativa (tosse produtiva há 2 meses, emagrecimento, sudorese noturna, febre vespertina), com baciloscopia positiva e TRM-TB detectando resistência à rifampicina. O TRM-TB é um teste molecular baseado em PCR que detecta simultaneamente o DNA do Mycobacterium tuberculosis e a resistência à rifampicina, sendo indicado justamente nos casos de retratamento, falência ao tratamento ou suspeita de resistência. Quando a resistência à rifampicina é detectada, o paciente deve ser encaminhado imediatamente para referência terciária — ambulatório de referência para tratamento de tuberculose resistente — sem aguardar os resultados de cultura e teste de sensibilidade.

A rifampicina é o principal medicamento do esquema básico, com ação bactericida e esterilizante, essencial para a cura. Quando há resistência a ela, os esquemas de tratamento são menos efetivos, mais longos e com no mínimo 12 meses de duração. Como mais de 80% dos casos com resistência à rifampicina detectada pelo TRM-TB apresentam também resistência à isoniazida, recomenda-se iniciar esquema de tratamento para TB multirresistente (TB-MDR) nessas situações. A gestação não é contraindicação para o tratamento da TB resistente — pelo contrário, o tratamento deve ser instituído o quanto antes, pois a TB ativa não tratada na gestação traz riscos significativos tanto para a mãe quanto para o feto, incluindo baixo peso ao nascer, prematuridade e TB congênita.

O esquema básico (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol — RHZE) pode ser administrado a gestantes nas doses habituais, adicionando-se piridoxina (vitamina B6) 50 mg/dia pelo risco de comprometimento neurológico no recém-nascido devido à isoniazida. São contraindicados na gestação a estreptomicina e as quinolonas. No caso de TB resistente, o tratamento é feito com drogas de segunda linha em regime especializado, com acompanhamento próximo. A interrupção da gestação não é indicada em nenhuma hipótese por tuberculose resistente — a TB não é indicação de abortamento. Adiar o tratamento até o puerpério também é conduta inadequada, pois a TB ativa não tratada na gestação pode evoluir com formas graves, insuficiência respiratória e disseminação, além de risco de transmissão vertical.

A paciente está clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória, mas isso não justifica adiar o tratamento — a TB ativa bacilífera deve ser tratada imediatamente, independentemente da estabilidade clínica, para reduzir a morbimortalidade materna e fetal e interromper a cadeia de transmissão. O isolamento respiratório isolado, sem tratamento, é conduta inadequada. Reiniciar o esquema básico com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol seria erro grave, pois a rifampicina é justamente o fármaco ao qual a cepa é resistente — manter esse esquema seria inefetivo e poderia ampliar a resistência.

Guarde o critério decisivo: resistência à rifampicina confirmada no TRM-TB em paciente com TB ativa = tratar como TB-MDR em serviço especializado, mesmo na gestação. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem — entre quem reconhece a necessidade de tratamento imediato com esquema especializado e quem tenta adiar, manter esquema inefetivo ou indicar interrupção da gestação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter apenas isolamento respiratório e suporte clínico até o parto é conduta totalmente inadequada. A paciente tem TB pulmonar ativa bacilífera (baciloscopia positiva ++) com resistência à rifampicina — não tratar significa progressão da doença, risco de formas graves, disseminação, transmissão para contatos e risco de TB congênita. O isolamento respiratório é medida complementar de controle de transmissão, mas nunca substitui o tratamento específico. A TB ativa na gestação deve ser tratada imediatamente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Reiniciar o esquema básico com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RHZE) é erro grave, pois o TRM-TB detectou resistência à rifampicina — justamente o principal fármaco do esquema básico, com ação bactericida e esterilizante. Manter rifampicina em cepa resistente é inefetivo e pode ampliar a resistência. Quando a resistência à rifampicina é identificada, os esquemas de tratamento são menos efetivos, mais longos e com no mínimo 12 meses de duração, exigindo drogas de segunda linha. Além disso, mais de 80% dos casos com resistência à rifampicina também têm resistência à isoniazida, o que configura TB-MDR e exige esquema especializado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Adiar o tratamento até o puerpério devido ao potencial risco fetal das drogas de segunda linha é conduta inadequada. A gestação não contraindica o tratamento da TB resistente — pelo contrário, a TB ativa não tratada na gestação traz riscos maiores para mãe e feto do que o tratamento. A TB ativa pode causar baixo peso ao nascer, prematuridade, TB congênita e formas graves da doença na mãe. O tratamento deve ser iniciado o quanto antes, em regime especializado, com drogas de segunda linha e acompanhamento próximo. O risco de não tratar supera o risco potencial dos medicamentos.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar tratamento para tuberculose resistente à rifampicina durante a gestação, em regime especializado, é a conduta correta. O TRM-TB detectou resistência à rifampicina, e mais de 80% desses casos também apresentam resistência à isoniazida, configurando TB-MDR. O paciente deve ser encaminhado imediatamente para referência terciária — ambulatório de referência para tratamento de tuberculose resistente — sem aguardar os resultados de cultura e teste de sensibilidade. A gestação não contraindica o tratamento; pelo contrário, o tratamento imediato protege mãe e feto. O esquema para TB resistente é mais longo (mínimo 12 meses) e usa drogas de segunda linha, com acompanhamento especializado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indicar interrupção da gestação devido à tuberculose resistente é absolutamente inadequado e sem fundamento ético-legal. A tuberculose, mesmo resistente, não é indicação de abortamento. A TB é uma doença tratável, e a gestação não contraindica o tratamento — inclusive o tratamento da TB resistente pode e deve ser feito durante a gestação em regime especializado. A interrupção da gestação não trata a TB e expõe a paciente a riscos desnecessários. A conduta correta é tratar a TB resistente com esquema especializado, mantendo a gestação.

Gabarito: letra D — iniciar tratamento para tuberculose resistente à rifampicina durante a gestação, em regime especializado.