Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2026

Endometriose e infertilidade: individualização da conduta reprodutiva

Gabarito: letra E. Em mulher com endometriose profunda, endometriomas bilaterais e desejo reprodutivo imediato, a melhor estratégia é individualizar a conduta, priorizando técnicas de reprodução assistida (TRA), evitando tratamento hormonal supressivo e indicando cirurgia apenas em situações selecionadas. O tratamento hormonal supressivo não se justifica em mulheres inférteis que desejam engravidar, pois não aumenta as taxas de fertilidade e apenas adia a tentativa de gestação — princípio que orienta as diretrizes do Ministério da Saúde sobre endometriose.

A endometriose é uma doença ginecológica crônica, estrogênio-dependente, definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade uterina, o que gera uma reação inflamatória crônica. Suas apresentações clínicas mais comuns são a dor pélvica (dismenorreia, dispareunia, dor pélvica cíclica) e a infertilidade. A doença pode se manifestar como lesões superficiais, endometriomas (cistos ovarianos) e endometriose profunda (invasão tecidual > 5 mm). No caso apresentado, a paciente tem endometriose profunda, endometriomas bilaterais de 3,5 e 4,0 cm, dor pélvica crônica moderada e infertilidade há 2 anos, com reserva ovariana normal e desejo reprodutivo imediato.

O ponto central da questão é a dissociação entre o tratamento da dor e o tratamento da infertilidade. Para o controle da dor, o tratamento hormonal (progestagênios, ACOs contínuos, análogos de GnRH) é a base, pois induz amenorreia e cria ambiente desfavorável aos implantes endometriais. Porém, para a mulher que deseja engravidar, o tratamento hormonal supressivo não está indicado, pois suprime a ovulação e adia a gestação sem trazer benefício comprovado para a fertilidade. As diretrizes do Ministério da Saúde são claras: "Para o grupo de mulheres com infertilidade, não se justifica o tratamento hormonal com supressão da ovulação" e "mulheres inférteis devido à endometriose não devem receber tratamentos para supressão da ovulação".

A cirurgia laparoscópica tem papel definido: é indicada para tratamento da dor quando há falha do tratamento clínico, sintomas graves ou incapacitantes, endometriomas, distorção anatômica, aderências ou obstrução de órgãos. Na infertilidade associada a endometriose mínima ou leve (estágios I e II), a laparoscopia com ressecção/ablação dos focos mostrou aumento das taxas de gravidez. Porém, em casos de endometriose profunda com endometriomas, a cirurgia não é a primeira escolha quando o objetivo é a gestação imediata — especialmente porque a ressecção de endometriomas pode impactar a reserva ovariana. A conduta moderna prioriza o encaminhamento direto para TRA (FIV), reservando a cirurgia para situações selecionadas, como dor refratária, endometriomas > 4 cm (que podem comprometer o acesso aos folículos), ou suspeita de malignidade.

A alternativa E sintetiza exatamente essa abordagem: individualizar, priorizar TRA, evitar supressão hormonal e considerar cirurgia apenas em casos selecionados. É a conduta que concilia o desejo reprodutivo imediato com a melhor evidência disponível. As demais alternativas caem em armadilhas clássicas: usar tratamento hormonal (que suprime ovulação) em quem quer engravidar, ou indicar cirurgia de forma indiscriminada sem considerar a estratégia reprodutiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tratamento hormonal contínuo com progestagênio por 6 a 12 meses suprime a ovulação e adia a tentativa de gestação. Para mulheres inférteis que desejam engravidar, essa conduta não se justifica, pois não há evidência de aumento das taxas de fertilidade — apenas retarda o projeto reprodutivo. O progestagênio é opção para controle da dor, não para infertilidade com desejo reprodutivo imediato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O análogo de GnRH por 6 meses também promove supressão da ovulação (pseudomenopausa), o que é contraindicado em quem deseja gestação imediata. Além disso, não há evidência de que o uso prévio de análogo de GnRH aumente as taxas de gravidez espontânea ou melhore os desfechos reprodutivos. É tratamento para dor, não para infertilidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cirurgia laparoscópica para ressecção das lesões não deve ser indicada de forma independente da estratégia reprodutiva. Em endometriose profunda com endometriomas, a cirurgia pode comprometer a reserva ovariana e não é a primeira escolha quando o objetivo é a gestação imediata. A indicação cirúrgica deve ser individualizada, considerando sintomas, tamanho dos endometriomas e o plano reprodutivo. A alternativa erra ao tornar a cirurgia uma conduta obrigatória e desvinculada do contexto reprodutivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O encaminhamento direto para TRA sem tratamento prévio é parcialmente correto, mas a alternativa é incompleta e absoluta: desconsidera que a cirurgia pode ser necessária em situações selecionadas (ex.: endometriomas > 4 cm que dificultam a captação oocitária, dor refratária, suspeita de malignidade). A conduta ideal não é "encaminhar direto sem nenhuma avaliação", mas sim individualizar, priorizando TRA e reservando cirurgia para casos específicos. A letra E captura essa nuance; a D simplifica demais.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa sintetiza a conduta baseada em evidências: individualizar a abordagem, priorizando TRA (FIV) como via mais rápida e eficaz para gestação em endometriose profunda com endometriomas, evitando tratamento hormonal supressivo (que não aumenta fertilidade e adia a gestação) e indicando cirurgia apenas em situações selecionadas (dor refratária, endometriomas grandes que dificultam a punção folicular, ou suspeita de malignidade). É exatamente o que preconizam as diretrizes do Ministério da Saúde: em mulheres inférteis, não se justifica supressão da ovulação; a prioridade é a via reprodutiva.

Gabarito: letra E