Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2026

Incontinência urinária mista: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra D. O caso combina perda urinária aos esforços (teste de esforço positivo com bexiga repleta e VLPP de 85 cm H₂O) com urgência miccional e contrações detrusoras involuntárias na urodinâmica — o que define incontinência urinária mista (IUM). A presença de hiperatividade detrusora não contraindica o tratamento cirúrgico do componente de esforço; a conduta deve ser individualizada, tratando primeiro o componente de urgência e reavaliando antes de indicar cirurgia. Essa é a orientação das diretrizes de uroginecologia (IUGA/ICS e EAU).

A incontinência urinária (IU) é definida como perda urinária involuntária, objetivamente demonstrável, que representa um problema social ou higiênico. Ela se classifica em três grandes tipos: incontinência urinária de esforço (IUE), incontinência urinária de urgência (IUU) e incontinência urinária mista (IUM). A IUE ocorre por deficiência do suporte vesical e uretral (assoalho pélvico) ou fraqueza/lesão do esfíncter uretral, levando a perdas em situações de aumento da pressão intra-abdominal (tossir, espirrar, correr, pegar peso). A IUU é consequência da hiperatividade detrusora (HD), quando o músculo detrusor apresenta contração involuntária durante o enchimento, gerando desejo súbito e imperioso de urinar. A IUM é a combinação de ambos: insuficiência de oclusão uretral associada à hiperatividade detrusora.

No caso apresentado, a paciente tem perda urinária aos esforços (sintoma de IUE) e episódios de urgência miccional com perdas precedidas de forte desejo de urinar (sintomas de IUU). A urodinâmica confirma a natureza mista: contrações detrusoras involuntárias fásicas durante o enchimento (HD) e VLPP de 85 cm H₂O, que indica componente de esforço (valores < 60 cm H₂O sugerem insuficiência esfincteriana intrínseca; valores mais altos, como 85 cm H₂O, indicam hipermobilidade uretral, mas ainda confirmam perda aos esforços). O resíduo pós-miccional de 90 mL é elevado (normal < 50 mL), o que pode indicar disfunção miccional associada, mas não muda o diagnóstico principal.

O ponto central da questão é a conduta na IUM. A presença de hiperatividade detrusora não contraindica a cirurgia anti-incontinência. A abordagem recomendada é individualizada: em geral, trata-se primeiro o componente de urgência (com anticolinérgicos, beta-3-agonistas, treinamento vesical, fisioterapia do assoalho pélvico) e, se os sintomas de esforço persistirem, a cirurgia pode ser indicada. A urodinâmica pré-operatória é útil para caracterizar os componentes, mas a HD isolada não é contraindicação cirúrgica. O que se evita é operar um paciente com HD não tratada, pois isso pode piorar a urgência ou levar a falência do tratamento.

A pegadinha da banca está em afirmar que a urodinâmica contraindica cirurgia (alternativa C) ou que o tratamento cirúrgico é prioritário (alternativa E). A alternativa D captura corretamente a nuance: o diagnóstico é misto, e a HD não contraindica cirurgia, desde que o tratamento seja individualizado. Guarde essa fronteira: IUM não é contraindicação cirúrgica; é indicação de tratamento sequencial e individualizado — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diagnóstico não é de IUE pura, pois há sintomas claros de urgência (perdas precedidas de forte desejo de urinar) e a urodinâmica demonstra contrações detrusoras involuntárias. Além disso, mesmo na IUE pura, a cirurgia não é o tratamento inicial — a primeira linha é conservadora (fisioterapia do assoalho pélvico, mudanças de estilo de vida). A alternativa erra tanto no diagnóstico quanto na conduta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O quadro não é de hiperatividade detrusora isolada: há perda urinária aos esforços com teste de esforço positivo e VLPP de 85 cm H₂O, o que comprova componente esfincteriano/uretral. A alternativa erra ao afirmar que se deve "excluir completamente" o componente esfincteriano — ele está presente e documentado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O diagnóstico de IUM está correto, mas a afirmação de que a urodinâmica contraindica tratamento cirúrgico é falsa. A hiperatividade detrusora não é contraindicação para cirurgia anti-incontinência; o que se recomenda é tratar primeiro o componente de urgência e reavaliar. A alternativa erra ao transformar a HD em contraindicação absoluta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta: o diagnóstico é de incontinência urinária mista (IUE + IUU), confirmado pela clínica e pela urodinâmica. A hiperatividade detrusora não contraindica cirurgia — o tratamento deve ser individualizado, priorizando inicialmente o componente de urgência e reavaliando a necessidade cirúrgica para o componente de esforço. É exatamente o que as diretrizes recomendam.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os achados não indicam disfunção miccional obstrutiva funcional como diagnóstico principal. Embora haja fluxo máximo reduzido (Qmax 11 mL/s) e resíduo pós-miccional elevado (90 mL), a pressão detrusora é normal, o que não caracteriza obstrução funcional. O quadro central é IUM, e o tratamento cirúrgico não é prioritário — a abordagem inicial é conservadora e individualizada.

Gabarito: letra D