Homem de 65 anos, hipertenso e diabético, internado na UTI em pós-operatório de colectomia extensa, está em uso de noradrenalina para suporte hemodinâmico e ventilação mecânica invasiva. No 3º dia de internação, apresenta febre persistente e disfunção renal aguda.Exames laboratoriais: leucócitos 18.000/mm³, Hb 11 g/dL, plaquetas 90.000/mm³, creatinina 2,8 mg/dL (VR: 0,7–1,3), ureia 95 mg/dL (VR: 10–40), pH 7,32; PaO₂ 65 mmHg; PaCO₂ 30 mmHg, TSH: 0,4 µUI/mL (VR: 0,4–4,0 µUI/mL), T4 livre: 0,8 ng/dL (VR: 0,9 1,7) e T3: 60 ng/dL (VR: 80–200 ng/dL). O paciente desconhece história prévia de doença tireoidiana e nunca fez uso de levotiroxina.A interpretação mais adequada para os achados laboratoriais descritos é
Ahipotireoidismo primário.
Bhipotireoidismo central.
Ctireoidite de Hashimoto na fase inicial.
Dhipertireoidismo subclínico.
Esíndrome do doente eutireoideo.
Revelar gabarito e comentário▾
GabaritoE — síndrome do doente eutireoideo.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Síndrome do doente eutireoideo: interpretação dos hormônios tireoidianos no paciente crítico
Gabarito: letra E. O paciente crítico, com doença grave e internação em UTI, apresenta TSH normal, T4 livre baixo e T3 baixo — padrão clássico da síndrome do doente eutireoideo (também chamada de low T3 syndrome ou non-thyroidal illness syndrome), que é uma adaptação fisiológica do eixo tireoidiano à doença sistêmica, e não uma disfunção tireoidiana primária. A interpretação correta é que não há hipotireoidismo verdadeiro, e a reposição com levotiroxina não é indicada nesse cenário.
A síndrome do doente eutireoideo é um distúrbio funcional do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide que ocorre em pacientes com doenças graves, como sepse, trauma, cirurgias de grande porte, queimaduras, infarto agudo do miocárdio e insuficiência renal ou hepática. Nessa condição, há uma redução da conversão periférica de T4 em T3 pela enzima deiodinase tipo 1, com consequente queda do T3 sérico. Em casos mais graves, pode haver também redução do T4 (como no paciente do enunciado, com T4 livre de 0,8 ng/dL), mas o TSH geralmente permanece normal ou discretamente reduzido, pois a hipófise também é afetada pela doença — há uma supressão central da secreção de TSH, que não responde adequadamente à queda dos hormônios periféricos. O diagnóstico é essencialmente laboratorial, em contexto clínico apropriado, e o tratamento é o da doença de base, sendo contraindicada a reposição hormonal tireoidiana, que não demonstrou benefício prognóstico em estudos clínicos.
O que diferencia a síndrome do doente eutireoideo das outras causas de disfunção tireoidiana é justamente o padrão combinado dos exames: TSH normal ou baixo, T4 livre baixo ou normal e T3 baixo, em um paciente sem história prévia de doença tireoidiana e sem uso de levotiroxina. No hipotireoidismo primário, o TSH estaria elevado (geralmente acima de 10 µUI/mL) com T4 livre baixo; no hipotireoidismo central, o TSH estaria inapropriadamente normal ou baixo, mas o T4 livre estaria baixo — porém, nesse caso, o paciente teria história de doença hipofisária ou hipotalâmica, o que não se aplica aqui. A tireoidite de Hashimoto na fase inicial pode cursar com TSH elevado e anticorpos positivos (anti-TPO e anti-tireoglobulina), o que não é descrito no caso. Já o hipertireoidismo subclínico se caracteriza por TSH baixo com T4 livre e T3 normais, o que também não corresponde ao quadro.
Na prática clínica, a interpretação dos hormônios tireoidianos em pacientes críticos exige cautela: a dosagem isolada de TSH pode ser enganosa, pois a doença grave altera o eixo de diversas formas. O padrão mais comum é a queda isolada do T3 (fase inicial), seguida de queda do T4 (fase mais avançada) e, eventualmente, redução do TSH. O caso apresentado ilustra a forma mais grave da síndrome, com T3 e T4 livres baixos e TSH no limite inferior da normalidade. A conduta correta é tratar a causa de base (sepse, disfunção renal, suporte hemodinâmico) e repetir os exames após a recuperação clínica, quando o eixo tireoidiano tende a se normalizar espontaneamente.
A pegadinha da questão está em interpretar os valores baixos de T3 e T4 livre como hipotireoidismo, sem considerar o contexto de doença crítica. O candidato que não conhece a síndrome do doente eutireoideo pode facilmente marcar hipotireoidismo primário ou central, mas a ausência de história prévia de doença tireoidiana, o TSH normal e o quadro de sepse pós-operatória apontam claramente para a adaptação fisiológica à doença. Guarde o padrão: paciente grave + TSH normal + T3 baixo (+ T4 baixo) = síndrome do doente eutireoideo, não hipotireoidismo.
Síndrome do doente eutireoideo: Contexto (Doença grave (sepse, cirurgia, trauma), UTI / suporte hemodinâmico); Padrão laboratorial (TSH normal ou baixo, T4 livre baixo ou normal, T3 baixo); Mecanismo (↓ conversão T4 → T3 (deiodinase tipo 1), Supressão central do TSH); Conduta (Tratar doença de base, Sem reposição hormonal)
Alternativa A — ❌ Incorreta
O hipotireoidismo primário é caracterizado por TSH elevado (geralmente > 10 µUI/mL) e T4 livre baixo, devido à falência da glândula tireoide. No caso, o TSH está em 0,4 µUI/mL (limite inferior da normalidade), o que exclui essa hipótese. Além disso, o paciente não tem história prévia de doença tireoidiana, e o contexto de doença crítica com T3 baixo é muito mais sugestivo de síndrome do doente eutireoideo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O hipotireoidismo central (hipofisário ou hipotalâmico) cursaria com TSH normal ou baixo e T4 livre baixo, o que superficialmente se assemelha ao caso. Porém, essa condição é rara e geralmente associada a outras deficiências hormonais hipofisárias (como hipocortisolismo, hipogonadismo) ou a história de doença hipofisária (tumor, cirurgia, radioterapia). O paciente não apresenta esses elementos, e o quadro clínico de sepse pós-operatória com T3 baixo é o cenário típico da síndrome do doente eutireoideo, não de doença hipofisária.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A tireoidite de Hashimoto na fase inicial geralmente cursa com TSH elevado (hipotireoidismo subclínico ou franco) e presença de anticorpos antitireoidianos (anti-TPO e anti-tireoglobulina). No caso, o TSH está normal, não há menção a anticorpos, e o paciente não tem história de doença tireoidiana. A fase inicial da Hashimoto pode até cursar com tireotoxicose transitória (hashitoxicose), mas o padrão laboratorial seria TSH baixo com T4 e T3 elevados, o que não ocorre aqui.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O hipertireoidismo subclínico é definido por TSH baixo com T4 livre e T3 normais. No caso, o TSH está em 0,4 µUI/mL (limite inferior, mas dentro da normalidade), e o T4 livre está baixo (0,8 ng/dL) e o T3 também está baixo (60 ng/dL). Portanto, não há nenhum elemento de hiperfunção tireoidiana; pelo contrário, os hormônios periféricos estão reduzidos, o que afasta completamente essa hipótese.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A síndrome do doente eutireoideo é a interpretação correta: paciente crítico (sepse, pós-operatório de colectomia extensa, uso de noradrenalina, ventilação mecânica) com TSH normal (0,4 µUI/mL), T4 livre baixo (0,8 ng/dL) e T3 baixo (60 ng/dL), sem história prévia de doença tireoidiana. Esse padrão reflete a adaptação do eixo tireoidiano à doença grave, com redução da conversão periférica de T4 em T3 e supressão central do TSH. A conduta é tratar a doença de base, sem reposição hormonal.