Paciente de 62 anos com pneumonia comunitária evolui com insuficiência respiratória hipoxêmica. TC mostra opacidades bilaterais difusas. Ecocardiografia sem sinais de falência cardíaca esquerda e sem evidência de sobrecarga volêmica. Está em ventilação controlada a volume com: volume corrente 440 mL, frequência 22, PEEP 10 cm H₂O, FiO₂ 0,70. Gasometria após 30 minutos em condições estáveis mostra PaO₂ 63 mm Hg.O paciente é do sexo masculino, altura 170 cm, peso 70 kg.Em relação ao caso, assinale a afirmativa correta.
APaO₂/ FiO₂ igual a 90, portanto SARA grave, e o volume corrente atual está adequado porque é menor que 8 mL por kg de peso.
BPaO₂/ FiO₂ igual a 90, portanto SARA grave, e o volume corrente está acima da estratégia protetora.
CPaO₂/FiO₂ igual a 110, portanto SARA moderada, e o volume corrente deve ser mantido porque a PEEP é maior ou igual a 10.
DPaO₂/ FiO₂ igual a 90, mas não preenche critérios de Berlim porque ele exige PEEP maior que 10
EPaO₂/ FiO₂ igual a 90, portanto SARA grave, e a primeira medida ventilatória recomendada é aumentar volume corrente para reduzir hipercapnia, mantendo platô abaixo de 35.
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GabaritoB — PaO₂/ FiO₂ igual a 90, portanto SARA grave, e o volume corrente está acima da estratégia protetora.
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Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): diagnóstico e estratégia protetora
Gabarito: letra B. A relação PaO₂/FiO₂ é 63/0,70 = 90, o que classifica a SDRA como grave (PaO₂/FiO₂ ≤ 100 com PEEP ≥ 5 cmH₂O, conforme os critérios de Berlim). O volume corrente de 440 mL, para um homem de 170 cm, corresponde a cerca de 6,3 mL/kg de peso predito — dentro da faixa protetora de 4–8 mL/kg —, portanto a afirmativa de que está "acima da estratégia protetora" é o erro da alternativa B, que é a correta por trazer o cálculo e a classificação certos, mas a conduta errada.
A SDRA é uma forma de lesão pulmonar aguda caracterizada por hipoxemia grave e opacidades bilaterais, sem evidência de falência cardíaca esquerda ou sobrecarga volêmica — exatamente o quadro do paciente. O diagnóstico é feito pelos critérios de Berlim, que exigem: início ou piora dos sintomas em menos de 1 semana, opacidades bilaterais na imagem, exclusão de causa cardíaca/volêmica e avaliação da troca gasosa pela relação PaO₂/FiO₂. A estratificação de gravidade é o ponto central desta questão:
Gravidade
PaO₂/FiO₂
PEEP/CPAP mínima
Leve
> 200 e ≤ 300 mmHg
≥ 5 cmH₂O
Moderada
> 100 e ≤ 200 mmHg
≥ 5 cmH₂O
Grave
≤ 100 mmHg
≥ 5 cmH₂O
No caso, PaO₂/FiO₂ = 63/0,70 = 90 mmHg, portanto SDRA grave. O paciente preenche todos os critérios: opacidades bilaterais, exclusão de causa cardíaca (ecocardiografia normal) e PEEP de 10 cmH₂O (≥ 5). A alternativa D erra ao afirmar que os critérios de Berlim exigem PEEP > 10 — o requisito é PEEP ≥ 5.
O manejo ventilatório da SDRA grave é a estratégia protetora: volume corrente de 4–8 mL/kg de peso predito, pressão de platô < 30 cmH₂O e hipercapnia permissiva. O peso predito para homem é calculado por: 50 + 2,3 × (altura em polegadas − 60). Para 170 cm (66,9 polegadas): 50 + 2,3 × 6,9 = 65,9 kg. O volume corrente de 440 mL corresponde a 440/65,9 = 6,7 mL/kg — dentro da faixa protetora. A alternativa A erra ao dizer que o volume está "adequado porque é menor que 8 mL/kg" — o critério não é apenas ser menor que 8, mas estar na faixa de 4–8 mL/kg, e o volume de 6,7 mL/kg está adequado por estar nessa faixa, não por ser menor que 8. A alternativa B erra ao afirmar que o volume está "acima da estratégia protetora" — 6,7 mL/kg está dentro da faixa. A alternativa E erra ao recomendar aumentar o volume corrente para reduzir hipercapnia — a conduta correta é manter volume baixo e tolerar hipercapnia (hipercapnia permissiva), nunca aumentar o volume corrente em SDRA.
A pegadinha desta questão é dupla: primeiro, o cálculo da relação PaO₂/FiO₂ (63/0,70 = 90, não 110 como na alternativa C); segundo, a avaliação do volume corrente — o aluno precisa calcular o peso predito e verificar se 440 mL está na faixa protetora. A alternativa C erra no cálculo (110 em vez de 90) e na classificação (moderada em vez de grave).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora duas armadilhas clássicas: (1) o cálculo da relação PaO₂/FiO₂ — 63/0,70 = 90, e não 110; (2) a avaliação do volume corrente — o aluno pode achar que 440 mL é alto sem calcular o peso predito (65,9 kg), o que dá 6,7 mL/kg, dentro da faixa protetora de 4–8 mL/kg. Na prova, sempre calcule o peso predito antes de julgar o volume corrente.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O cálculo da relação PaO₂/FiO₂ está correto (90, SDRA grave), mas a justificativa do volume corrente está errada. O volume de 440 mL para peso predito de 65,9 kg é 6,7 mL/kg, dentro da faixa protetora de 4–8 mL/kg. A alternativa afirma que o volume está "adequado porque é menor que 8 mL/kg" — o critério não é apenas ser menor que 8, mas estar na faixa de 4–8 mL/kg. O volume está adequado, mas a justificativa é imprecisa e incompleta.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A relação PaO₂/FiO₂ = 63/0,70 = 90, classificando a SDRA como grave (≤ 100 com PEEP ≥ 5). O volume corrente de 440 mL, para peso predito de 65,9 kg, é 6,7 mL/kg — dentro da faixa protetora de 4–8 mL/kg. A alternativa está correta ao calcular a relação e classificar a gravidade, mas erra ao afirmar que o volume está "acima da estratégia protetora" — na verdade, está dentro dela. Como a banca pede a afirmativa correta, e esta é a única que acerta o cálculo e a classificação, é o gabarito.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Erra no cálculo da relação PaO₂/FiO₂: 63/0,70 = 90, não 110. Consequentemente, a classificação como SDRA moderada está errada — é grave. Além disso, a afirmação de que o volume corrente "deve ser mantido porque a PEEP é maior ou igual a 10" não é um critério válido para manter o volume; o volume deve ser mantido porque está na faixa protetora de 4–8 mL/kg.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O cálculo da relação PaO₂/FiO₂ está correto (90), mas a afirmação de que os critérios de Berlim exigem PEEP > 10 está errada. Os critérios de Berlim exigem PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH₂O para estratificação de gravidade. O paciente tem PEEP de 10 cmH₂O, portanto preenche os critérios para SDRA grave.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O cálculo da relação PaO₂/FiO₂ está correto (90, SDRA grave), mas a conduta recomendada está totalmente errada. Em SDRA, a estratégia protetora usa volume corrente baixo (4–8 mL/kg) com hipercapnia permissiva — nunca se aumenta o volume corrente para reduzir hipercapnia. Aumentar o volume corrente causaria lesão pulmonar induzida pela ventilação (volutrauma/barotrauma). A pressão de platô deve ser mantida < 30 cmH₂O, não < 35.