Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2026

Herniação uncal e comprometimento do III par craniano

Gabarito: letra E. A combinação de coma, pupila direita midriática e arreativa, hemiparesia esquerda e reflexos de tronco preservados à esquerda é a apresentação clássica da herniação uncal direita, que comprime o III par craniano (nervo oculomotor) ipsilateral à lesão, causando midríase e arreatividade pupilar do mesmo lado. A hemiparesia contralateral (esquerda) reflete o comprometimento do trato corticospinal direito, e a preservação dos reflexos à esquerda indica que o tronco encefálico ainda não foi difusamente comprometido.

A herniação uncal é um tipo de herniação transtentorial em que o uncus do lobo temporal medial é deslocado medialmente e para baixo, através da incisura tentorial, comprimindo estruturas mesencefálicas e o III par craniano. O III par emerge do mesencéfalo ventral e cursa lateralmente, sendo particularmente vulnerável à compressão pelo uncus herniado. A compressão do III par causa paralisia da musculatura extraocular inervada por ele (exceto reto lateral e oblíquo superior) e, crucialmente, interrompe as fibras parassimpáticas que chegam ao esfíncter da pupila, resultando em midríase ipsilateral (pupila dilatada) e arreatividade à luz. Este é um sinal neurológico de alarme, frequentemente o primeiro indicador de herniação iminente.

A hemiparesia contralateral à lesão (neste caso, hemiparesia esquerda com lesão à direita) ocorre porque o trato corticospinal cruza na decussação das pirâmides, na junção bulbo-medular. Assim, uma lesão supratentorial direita compromete o trato que controla o lado esquerdo do corpo. A preservação dos reflexos de tronco encefálico à esquerda (como o reflexo oculocefálico e o corneal) sugere que a herniação ainda não causou dano difuso ao tronco, o que é consistente com um estágio inicial ou intermediário da herniação uncal.

A distinção crucial para esta questão é entre lesão estrutural focal (herniação uncal) e lesão difusa/metabólica. As lesões metabólicas difusas (hipoglicemia, intoxicação, encefalopatia hepática, etc.) tipicamente causam pupilas isocóricas e reativas, pois não comprometem seletivamente o III par. A presença de anisocoria (pupilas assimétricas) com uma pupila midriática e arreativa é um sinal fortemente sugestivo de lesão estrutural, especificamente de herniação uncal. Da mesma forma, lesões pontinas bilaterais causam pupilas puntiformes (miose) e reativas, não midríase unilateral. A herniação central, por sua vez, causa uma sequência de sinais que começa com pupilas mióticas e reativas, evoluindo para pupilas médio-fixas, não midríase unilateral precoce.

A banca explora a associação automática entre rebaixamento de consciência e causas metabólicas, mas a presença de déficit focal (hemiparesia) e anisocoria direciona inequivocamente para uma causa estrutural. O raciocínio clínico deve sempre priorizar a identificação de sinais de herniação, pois exigem intervenção neurocirúrgica imediata. A TC de crânio sem contraste é o exame de escolha para confirmar a suspeita e identificar a causa da herniação (hematoma, tumor, edema).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lesão metabólica difusa (como hipoglicemia, intoxicação ou encefalopatia) tipicamente causa pupilas isocóricas e reativas, não midríase unilateral. A presença de hemiparesia focal e anisocoria com pupila arreativa é incompatível com uma causa puramente metabólica, que afeta o cérebro de forma simétrica e difusa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A herniação central (transtentorial) causa uma evolução rostrocaudal de sinais, começando com pupilas mióticas e reativas (fase diencefálica), evoluindo para pupilas médio-fixas e, tardiamente, midríase bilateral. A midríase unilateral precoce com hemiparesia contralateral é característica da herniação uncal, não da central.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A lesão pontina bilateral (como hemorragia pontina hipertensiva) causa pupilas puntiformes (mióticas) e reativas, devido à interrupção das vias simpáticas descendentes. Não causa midríase unilateral. Além disso, a hemiparesia contralateral e a preservação dos reflexos à esquerda não são típicas de uma lesão pontina bilateral.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O estado pós-ictal pode causar rebaixamento de consciência e, ocasionalmente, déficits focais transitórios (paralisia de Todd), mas as pupilas geralmente são isocóricas e reativas. A anisocoria com pupila midriática e arreativa não é uma característica do estado pós-ictal e sugere fortemente uma causa estrutural.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A herniação uncal direita comprime o III par craniano ipsilateral, causando midríase e arreatividade pupilar à direita. A hemiparesia esquerda resulta da compressão do trato corticospinal direito. A preservação dos reflexos de tronco à esquerda indica que a herniação ainda não comprometeu difusamente o tronco encefálico, o que é consistente com o diagnóstico.

Gabarito: letra E