Síndrome da antidiurese inapropriada (SIADH) em carcinoma pulmonar
Gabarito: letra C. O paciente apresenta hiponatremia hipotônica (Na sérico 115 mEq/L) com osmolalidade urinária elevada (350 mOsm/kg) e sódio urinário alto (80 mEq/L), em contexto de carcinoma pulmonar de pequenas células — quadro clássico de síndrome da antidiurese inapropriada (SIADH), causada pela secreção ectópica de hormônio antidiurético (ADH) pelo tumor. A função adrenal e renal normais afastam insuficiência adrenal e síndrome perdedora de sal, e a ausência de poliúria/hipostenúria exclui diabetes insipidus.
A SIADH é a causa mais comum de hiponatremia em pacientes oncológicos, especialmente no carcinoma pulmonar de pequenas células, que pode produzir ADH ectopicamente. O diagnóstico exige: hiponatremia hipotônica (osmolalidade plasmática < 275 mOsm/kg), osmolalidade urinária inapropriadamente alta (> 100 mOsm/kg), sódio urinário > 40 mEq/L (com ingestão normal de sódio), ausência de edema ou depleção volêmica, e função renal, adrenal e tireoidiana normais. O paciente preenche todos esses critérios: Na sérico 115 mEq/L, osmolaridade urinária 350 mOsm/kg, sódio urinário 80 mEq/L, sem edema ou depleção, e função renal e adrenal normais.
A fisiopatologia envolve a liberação inapropriada de ADH, que aumenta a reabsorção de água nos túbulos coletores, diluindo o sódio plasmático. A urina fica concentrada (osmolalidade alta) e o sódio urinário elevado reflete a excreção de sódio estimulada pela expansão volêmica (o corpo tenta excretar o excesso de água, mas o ADH impede). O tratamento agudo da hiponatremia sintomática (convulsão, letargia) inclui solução salina hipertônica a 3%, com correção lenta (não exceder 8-10 mEq/L em 24h) para evitar mielinólise pontina. A causa de base (o tumor) deve ser tratada, e medidas como restrição hídrica e antagonistas do receptor V2 (tolvaptano) são opções.
A distinção entre as causas de hiponatremia é feita pela avaliação do volume extracelular e da osmolalidade urinária. Na insuficiência adrenal, há hipotensão, hiperpigmentação e hipercalemia, com função adrenal alterada. No diabetes insipidus, há poliúria e urina diluída (osmolalidade urinária baixa). Na síndrome perdedora de sal, há depleção volêmica com hipotensão e resposta renal à hipovolemia (sódio urinário baixo). Os diuréticos tiazídicos causam hiponatremia, mas geralmente com história de uso e hipocalemia.
A pegadinha desta questão é a associação automática entre hiponatremia e uso de opioides ou quimioterapia, mas o dado decisivo é a osmolalidade urinária alta com sódio urinário alto em paciente com massa pulmonar central — isso aponta diretamente para SIADH. A banca explora a confusão entre SIADH e síndrome perdedora de sal, mas a ausência de depleção volêmica e a função adrenal normal afastam as demais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A insuficiência adrenal causa hiponatremia, mas o enunciado afirma que a função adrenal é normal. Além disso, a insuficiência adrenal cursa com hipercalemia, hipotensão e hiperpigmentação, ausentes no caso. A osmolalidade urinária alta e o sódio urinário alto são compatíveis com SIADH, não com insuficiência adrenal.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O diabetes insipidus (central ou nefrogênico) causa poliúria e urina diluída, com osmolalidade urinária baixa (< 100 mOsm/kg). Aqui, a osmolalidade urinária está elevada (350 mOsm/kg), o que exclui o diagnóstico. Além disso, o paciente não apresenta poliúria, e o sódio urinário alto não é característico.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A SIADH é a causa mais provável: hiponatremia hipotônica, osmolalidade urinária inapropriadamente alta (> 100 mOsm/kg), sódio urinário > 40 mEq/L, ausência de edema ou depleção, função renal e adrenal normais, e carcinoma pulmonar de pequenas células (produção ectópica de ADH). Todos os critérios estão presentes.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A síndrome perdedora de sal cerebral (ou renal) cursa com depleção volêmica e hipotensão, com sódio urinário alto, mas a osmolalidade urinária costuma ser baixa ou normal, e há sinais de hipovolemia (ausentes no paciente). A função renal normal e a ausência de depleção afastam essa hipótese.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Os diuréticos tiazídicos podem causar hiponatremia, mas não há história de uso no enunciado. Além disso, os tiazídicos causam hipocalemia e alcalose, e a osmolalidade urinária alta com sódio urinário alto em paciente com massa pulmonar central aponta para SIADH, não para uso de tiazídicos.
Gabarito: letra C