Um homem de 52 anos apresenta quadro progressivo de polineuropatia sensitivo-motora distal, com predomínio em membros inferiores, associado a dor neuropática, disautonomia (hipotensão ortostática, diarreia alternada com constipação) e perda ponderal. Relata história familiar semelhante em um irmão mais velho. Ao exame neurológico, observa-se hipoestesia distal em “luva e bota”, fraqueza distal e arreflexia aquileia. O ecocardiograma evidencia espessamento ventricular com função sistólica preservada.Considerando o diagnóstico mais provável e o tratamento atual, assinale a afirmativa correta.
AO quadro é compatível com Doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 1, sendo o tratamento com agentes de silenciamento gênico.
BA presença de disautonomia exclui o diagnóstico de amiloidose por transtirretina.
CO tratamento de escolha consiste em imunossupressão prolongada com corticosteroides e ciclofosfamida ou transplante hepático.
DO transplante hepático é a única opção terapêutica disponível atualmente, não havendo terapias farmacológicas eficazes.
ETrata-se de polineuropatia amiloidótica por transtirretina, cujo tratamento atual inclui estabilizadores da transtirretina e agentes de silenciamento gênico.
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GabaritoE — Trata-se de polineuropatia amiloidótica por transtirretina, cujo tratamento atual inclui estabilizadores da transtirretina e agentes de silenciamento gênico.
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Polineuropatia amiloidótica por transtirretina (ATTR-PN): diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra E. O quadro — polineuropatia sensitivo-motora distal progressiva, disautonomia (hipotensão ortostática, diarreia alternada com constipação), perda ponderal, história familiar e espessamento ventricular ao ecocardiograma — é a apresentação clássica da polineuropatia amiloidótica por transtirretina (ATTR-PN), cujo tratamento atual inclui estabilizadores da transtirretina (tafamidis, diflunisal) e agentes de silenciamento gênico (patisiran, inotersen). A alternativa E sintetiza corretamente o diagnóstico e a terapêutica moderna.
A amiloidose por transtirretina é uma doença causada pela deposição de fibrilas de amiloide derivadas da proteína transtirretina (TTR), que pode ocorrer de forma hereditária (mutações no gene TTR) ou adquirida (forma selvagem, relacionada à idade). A TTR é uma proteína tetramérica produzida principalmente no fígado, que transporta tiroxina e retinol. Mutações no gene TTR destabilizam o tetrâmero, levando à sua dissociação em monômeros que se agregam em fibrilas amiloides. Essas fibrilas se depositam em diversos tecidos, especialmente nos nervos periféricos (causando polineuropatia), no coração (causando cardiomiopatia restritiva) e no trato gastrointestinal (causando disautonomia).
O quadro clínico da ATTR-PN é característico: polineuropatia sensitivo-motora distal e simétrica, com predomínio em membros inferiores, evoluindo de forma progressiva. Os sintomas sensitivos incluem parestesias, dor neuropática e hipoestesia em "luva e bota". Os sintomas motores incluem fraqueza distal e arreflexia. A disautonomia é um componente importante, manifestando-se como hipotensão ortostática, diarreia alternada com constipação, disfunção erétil e retenção urinária. A perda ponderal é frequente. O envolvimento cardíaco, evidenciado pelo espessamento ventricular com função sistólica preservada no ecocardiograma, é uma característica marcante da doença, especialmente na forma hereditária. A história familiar positiva é um forte indicativo da forma genética.
O diagnóstico é baseado na combinação de achados clínicos, exames complementares e confirmação por biópsia (com coloração vermelho-congo e microscopia de polarização) ou por teste genético (sequenciamento do gene TTR). A eletromiografia com estudos de condução nervosa auxilia na caracterização da polineuropatia. A cintilografia cardíaca com pirofosfato pode ser útil na avaliação do envolvimento cardíaco.
O tratamento da ATTR-PN evoluiu significativamente nos últimos anos. Historicamente, o transplante hepático era a única opção, pois o fígado é a principal fonte de TTR mutante. No entanto, o transplante hepático é um procedimento invasivo, com morbimortalidade significativa, e não reverte a neuropatia já estabelecida. Atualmente, existem terapias farmacológicas eficazes que estabilizam o tetrâmero da TTR (tafamidis, diflunisal) ou reduzem a produção da proteína por silenciamento gênico (patisiran, um siRNA; inotersen, um oligonucleotídeo antissenso). Essas terapias demonstraram retardar a progressão da neuropatia e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
A alternativa A erra ao sugerir que o quadro é compatível com Doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 1 (CMT1). A CMT1 é uma neuropatia hereditária desmielinizante, que se manifesta tipicamente na infância ou adolescência, com pés cavos, dedos em martelo e fraqueza distal lentamente progressiva. A disautonomia e o envolvimento cardíaco não são características da CMT1. Além disso, o tratamento com agentes de silenciamento gênico não é indicado para CMT1.
A alternativa B erra ao afirmar que a presença de disautonomia exclui o diagnóstico de amiloidose por transtirretina. Na verdade, a disautonomia é uma manifestação frequente e importante da ATTR-PN, ocorrendo em uma proporção significativa dos pacientes. A hipotensão ortostática, a diarreia alternada com constipação e a disfunção erétil são exemplos de disfunção autonômica que podem estar presentes na doença.
A alternativa C erra ao sugerir imunossupressão prolongada com corticosteroides e ciclofosfamida ou transplante hepático como tratamento de escolha. A imunossupressão é utilizada em neuropatias inflamatórias, como a polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC), mas não tem papel no tratamento da ATTR-PN, que é uma doença por depósito de proteína. O transplante hepático é uma opção, mas não é o tratamento de escolha atualmente, sendo superado pelas terapias farmacológicas.
A alternativa D erra ao afirmar que o transplante hepático é a única opção terapêutica disponível, não havendo terapias farmacológicas eficazes. Como mencionado, existem estabilizadores da transtirretina e agentes de silenciamento gênico que são eficazes no tratamento da ATTR-PN.
O quadro descrito não é compatível com Doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 1 (CMT1). A CMT1 é uma neuropatia hereditária desmielinizante que se manifesta tipicamente com pés cavos, dedos em martelo, fraqueza distal e arreflexia, mas não apresenta disautonomia (hipotensão ortostática, diarreia/constipação) nem envolvimento cardíaco (espessamento ventricular). Além disso, o tratamento com agentes de silenciamento gênico não é indicado para CMT1, sendo uma terapia específica para a amiloidose por transtirretina.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A disautonomia não exclui o diagnóstico de amiloidose por transtirretina; pelo contrário, é uma manifestação frequente e característica da ATTR-PN. A hipotensão ortostática, a diarreia alternada com constipação e a disfunção erétil são exemplos de disfunção autonômica que ocorrem na doença. A alternativa inverte a relação: a disautonomia é um achado que reforça a suspeita de ATTR-PN.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A imunossupressão prolongada com corticosteroides e ciclofosfamida é utilizada em neuropatias inflamatórias, como a polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC), mas não é o tratamento da amiloidose por transtirretina, que é uma doença por depósito de proteína. O transplante hepático é uma opção terapêutica, mas não é o tratamento de escolha atualmente, sendo superado pelas terapias farmacológicas (estabilizadores e silenciamento gênico).
Alternativa D — ❌ Incorreta
O transplante hepático não é a única opção terapêutica disponível. Atualmente, existem terapias farmacológicas eficazes, como os estabilizadores da transtirretina (tafamidis, diflunisal) e os agentes de silenciamento gênico (patisiran, inotersen), que retardam a progressão da neuropatia. A alternativa está desatualizada e ignora os avanços recentes no tratamento da ATTR-PN.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa E identifica corretamente o diagnóstico de polineuropatia amiloidótica por transtirretina e descreve o tratamento atual, que inclui estabilizadores da transtirretina (tafamidis, diflunisal) e agentes de silenciamento gênico (patisiran, inotersen). O quadro clínico apresentado — polineuropatia sensitivo-motora distal, disautonomia, perda ponderal, história familiar e espessamento ventricular — é altamente sugestivo de ATTR-PN, e a terapêutica moderna é exatamente a descrita.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a amiloidose por transtirretina e outras neuropatias, como a CMT1 (alternativa A) e neuropatias inflamatórias (alternativa C). A presença de disautonomia e envolvimento cardíaco é a chave para diferenciar a ATTR-PN das demais. Lembre-se: disautonomia + cardiomiopatia + história familiar = pensar em amiloidose por transtirretina.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de polineuropatia, monte um quadro mental: (1) se há disautonomia e envolvimento cardíaco, pense em amiloidose por transtirretina; (2) se há pés cavos e início precoce, pense em CMT; (3) se há quadro inflamatório e resposta a imunossupressão, pense em PDIC. O tratamento da ATTR-PN é específico: estabilizadores (tafamidis) e silenciamento gênico (patisiran, inotersen).