Uma mulher de 47 anos é admitida com quadro agudo de febre, alteração do comportamento, crises epilépticas focais e rebaixamento do nível de consciência. A ressonância magnética de encéfalo evidencia lesões hiperintensas em T2/FLAIR nos lobos temporais, com discreto efeito de massa. A punção lombar revela pleocitose linfocitária e proteínas elevadas.Considerando a hipótese mais provável e o tratamento adequado, assinale a afirmativa correta.
AO tratamento deve ser iniciado apenas após confirmação por PCR do líquor, uma vez que o antiviral apresenta elevada toxicidade.
BO tratamento antiviral oral é suficiente na fase aguda da encefalite.
CO tratamento baseia-se em corticosteroides e anticonvulsivantes, não havendo benefício comprovado do uso de antivirais.
DO aciclovir está indicado apenas em pacientes imunossuprimidos, sendo dispensável em adultos imunocompetentes.
EO tratamento de escolha é aciclovir intravenoso em altas doses, que deve ser iniciado precocemente, mesmo antes da confirmação etiológica.
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GabaritoE — O tratamento de escolha é aciclovir intravenoso em altas doses, que deve ser iniciado precocemente, mesmo antes da confirmação etiológica.
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Encefalite viral: diagnóstico e tratamento com aciclovir
Gabarito: letra E. O quadro — febre, alteração do comportamento, crises focais, rebaixamento do nível de consciência, lesões temporais hiperintensas em T2/FLAIR e pleocitose linfocítica — é a apresentação clássica da encefalite herpética (HSV), cujo tratamento de escolha é aciclovir intravenoso em altas doses, iniciado precocemente, mesmo antes da confirmação etiológica. Essa conduta é consenso na prática clínica e está alinhada ao que o material de apoio orienta: "Pacientes com suspeita de encefalites devem receber tratamento empírico com aciclovir endovenoso precocemente".
A encefalite viral é uma inflamação aguda do parênquima cerebral causada por vírus, sendo o herpes simples (HSV-1) o agente mais comum de encefalite esporádica fatal. O vírus tem tropismo pelo lobo temporal, o que explica as lesões hiperintensas em T2/FLAIR nessa região, frequentemente bilaterais e assimétricas, com discreto efeito de massa. O líquor típico mostra pleocitose linfocitária (predomínio de linfócitos), proteínas elevadas e glicose normal ou discretamente reduzida — exatamente o padrão descrito no enunciado. A apresentação clínica é subaguda, com pródromo de febre, cefaleia e mal-estar, seguido de alterações comportamentais, crises epilépticas focais (que podem generalizar), déficits focais e rebaixamento do nível de consciência.
O aciclovir é um antiviral análogo de nucleosídeo que inibe a DNA-polimerase viral, sendo altamente eficaz contra o HSV e o varicela-zóster. Na encefalite herpética, a janela terapêutica é crucial: o tratamento precoce reduz drasticamente a mortalidade (de cerca de 70% sem tratamento para menos de 20% com tratamento) e melhora o desfecho neurológico. Por isso, a regra de ouro é iniciar aciclovir intravenoso empiricamente diante da suspeita clínica, sem aguardar a confirmação por PCR do líquor, que pode levar dias e tem sensibilidade que diminui após o início do antiviral. A dose recomendada é alta (10 mg/kg a cada 8 horas, ajustada para função renal), por via intravenosa, por 14 a 21 dias, pois a biodisponibilidade oral é baixa e insuficiente para atingir concentrações terapêuticas no sistema nervoso central.
A principal pegadinha desta questão é a tentação de adiar o tratamento até a confirmação diagnóstica, explorando o medo da toxicidade do aciclovir (nefrotoxicidade, neurotoxicidade). No entanto, o risco de não tratar uma encefalite herpética é muito maior que o risco de toxicidade, que é manejável com hidratação e ajuste de dose. Outra armadilha é confundir o tratamento da encefalite viral com o de outras encefalites: na encefalite autoimune (como a anti-NMDAR), o tratamento é imunossupressor (corticosteroides, imunoglobulina, plasmaférese); na encefalomielite disseminada aguda (EMDA), também se usam corticosteroides. Mas na suspeita de encefalite viral aguda, o antiviral é a base, e os corticosteroides não têm papel de primeira linha (podem ser considerados em casos selecionados de edema, mas nunca substituem o aciclovir).
Guarde a fronteira que decide esta questão: suspeita de encefalite viral aguda → aciclovir IV empírico imediato, independentemente de confirmação etiológica ou do status imunológico do paciente. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o tratamento deve ser iniciado apenas após confirmação por PCR do líquor, citando a toxicidade do antiviral. Erro duplo: (1) o tratamento empírico precoce é a regra, pois a PCR pode demorar e a janela terapêutica é curta; (2) embora o aciclovir tenha toxicidade (nefro e neuro), ela é manejável e não justifica adiar o tratamento diante de suspeita clínica forte. O risco de não tratar supera o risco de toxicidade.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que o antiviral oral é suficiente na fase aguda. Errado: o aciclovir oral tem baixa biodisponibilidade e não atinge concentrações terapêuticas adequadas no SNC. Na fase aguda da encefalite herpética, o tratamento é intravenoso, em altas doses. O antiviral oral pode ser usado apenas em casos muito selecionados de manutenção, nunca como tratamento inicial.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que o tratamento se baseia em corticosteroides e anticonvulsivantes, sem benefício comprovado de antivirais. Erro conceitual grave: na encefalite viral aguda, o antiviral (aciclovir) é a base do tratamento, com benefício comprovado em reduzir mortalidade e sequelas. Corticosteroides podem ser adjuvantes em casos de edema cerebral importante, mas não substituem o antiviral. Anticonvulsivantes tratam as crises, mas não a causa.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que o aciclovir está indicado apenas em imunossuprimidos, sendo dispensável em imunocompetentes. Inversão completa: a encefalite herpética ocorre predominantemente em imunocompetentes (é a causa mais comum de encefalite esporádica), e o aciclovir está indicado em todos os pacientes com suspeita, independentemente do status imunológico. Em imunossuprimidos, a suspeita é ainda mais forte, mas não é exclusiva.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Afirma que o tratamento de escolha é aciclovir intravenoso em altas doses, iniciado precocemente, mesmo antes da confirmação etiológica. Correto: é exatamente a conduta recomendada. O aciclovir IV em altas doses (10 mg/kg a cada 8h) deve ser iniciado empiricamente diante da suspeita clínica de encefalite herpética, sem aguardar PCR, pois o atraso aumenta mortalidade e sequelas neurológicas.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora o medo da toxicidade do aciclovir para induzir o candidato a adiar o tratamento (alternativa A) e inverte o público-alvo (alternativa D). Na prática, a suspeita clínica de encefalite herpética é indicação de tratamento empírico imediato — o risco de não tratar é muito maior que o risco de toxicidade, que é manejável. Lembre-se: febre + alteração comportamental + crises + lesão temporal = aciclovir IV agora.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de encefalite, monte o raciocínio em três passos: (1) reconheça o padrão clínico-laboratorial (febre, alteração de comportamento, crises, pleocitose linfocítica, lesão temporal); (2) lembre que o HSV é o agente mais comum e o aciclovir IV é o tratamento de escolha; (3) decore que o tratamento é empírico e precoce — nunca espere a confirmação. Essa tríade resolve a maioria das questões do tema.