Uma mulher de 72 anos é admitida em hospital público com início súbito de hemiparesia direita e afasia há 3 horas.Antecedentes: fibrilação atrial em uso regular de apixabana (última dose há 10 horas), hipertensão arterial e diabetes.Exame neurológico: NIHSS = 13. PA = 176 x 98 mmHg. Glicemia = 140 mg/dL. TC de crânio sem hemorragia. ASPECTS = 8. Plaquetas = 135.000/mm³. INR = 1,0. Creatinina normal.O hospital dispõe de alteplase, mas não de teste específico para atividade anti-Xa.Considerando as recomendações internacionais e do Ministério da Saúde do Brasil, assinale a afirmativa correta.
AA trombólise com alteplase está indicada, pois o INR está normal e o ASPECTS é favorável.
BA presença de NIHSS > 10 contraindica trombólise pelo risco de transformação hemorrágica.
CA trombólise pode ser realizada com redução da dose de alteplase, considerando o uso de apixabana.
DA trombólise está indicada apenas se a pressão arterial for inferior a 160 x 90 mmHg.
EA trombólise está formalmente contraindicada devido ao uso recente de anticoagulante oral direto, na ausência de teste específico demonstrando ausência de atividade anticoagulante.
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GabaritoE — A trombólise está formalmente contraindicada devido ao uso recente de anticoagulante oral direto, na ausência de teste específico demonstrando ausência de atividade anticoagulante.
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Trombólise no AVC isquêmico: uso de anticoagulante oral direto
Gabarito: letra E. A trombólise intravenosa com alteplase está formalmente contraindicada em paciente que usou anticoagulante oral direto (apixabana) nas últimas 48 horas, a menos que exames laboratoriais específicos demonstrem ausência de atividade anticoagulante — o que não é possível neste caso, pois o hospital não dispõe de teste de atividade anti-Xa. Essa é a recomendação das diretrizes internacionais (AHA/ASA) e do Ministério da Saúde do Brasil para o tratamento do AVC isquêmico agudo.
O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é a perda súbita de função neurológica por oclusão de um vaso cerebral. O tratamento de escolha na janela de 4,5 horas é a trombólise endovenosa com alteplase (rt-PA), um ativador do plasminogênio que dissolve o trombo e restaura o fluxo sanguíneo. Porém, o uso de anticoagulantes é uma contraindicação relativa importante, pois aumenta o risco de transformação hemorrágica — a complicação mais temida do tratamento.
A apixabana é um anticoagulante oral direto (DOAC) que inibe o fator Xa. Sua meia-vida é de aproximadamente 12 horas, mas o efeito anticoagulante pode persistir por até 48 horas após a última dose. As diretrizes estabelecem que, se o paciente usou DOAC nas últimas 48 horas, a trombólise só pode ser realizada se houver evidência laboratorial de ausência de atividade anticoagulante — como teste de atividade anti-Xa abaixo do limite de detecção, ou tempo de trombina (para dabigatrana) normal. Na ausência desses testes, a trombólise é contraindicada, mesmo que o INR esteja normal, pois o INR não reflete a atividade dos DOACs.
No caso apresentado, a paciente tem fibrilação atrial em uso regular de apixabana, com última dose há 10 horas — dentro da janela de 48 horas. O hospital não dispõe de teste de atividade anti-Xa. Portanto, não é possível confirmar a ausência de efeito anticoagulante, e a trombólise está formalmente contraindicada. Os demais dados (NIHSS 13, PA 176x98, ASPECTS 8, plaquetas 135.000, INR 1,0) são favoráveis ou manejáveis, mas não superam a contraindicação do anticoagulante.
A pegadinha central desta questão é a tentação de considerar o INR normal como prova de ausência de anticoagulação. O INR é um teste para warfarina (antagonista da vitamina K) e não avalia o efeito dos DOACs. Para apixabana, o teste correto é a atividade anti-Xa. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que sabe que o INR normal é suficiente para trombólise em usuário de warfarina pode aplicar o mesmo raciocínio ao DOAC, o que é um erro grave.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca o INR (válido para warfarina) pela atividade anti-Xa (necessária para DOACs). O candidato que associa "INR normal" a "sem anticoagulação" cai na alternativa A. Lembre-se: para apixabana, rivaroxabana e edoxabana, o INR é inútil — o que importa é a atividade anti-Xa. Com treino, você identifica essa troca de longe 💪.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a trombólise está indicada porque o INR está normal e o ASPECTS é favorável. O erro está em usar o INR como critério de liberação: o INR avalia apenas a warfarina, não a apixabana. O ASPECTS 8 é favorável, mas não supera a contraindicação do DOAC sem teste anti-Xa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que NIHSS > 10 contraindica trombólise. Isso é falso: o NIHSS elevado não é contraindicação, e sim um indicador de gravidade. A trombólise pode ser realizada em NIHSS elevado, desde que dentro da janela e sem contraindicações. O NIHSS 13, neste caso, não impede o tratamento.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Sugere redução da dose de alteplase por uso de apixabana. Não há recomendação de redução de dose do alteplase em função de anticoagulantes. A dose é padronizada (0,9 mg/kg, máximo 90 mg). A conduta correta seria não trombolisar, e não reduzir a dose.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que a trombólise só é indicada se PA < 160x90 mmHg. O alvo pressórico para trombólise é PA ≤ 185x110 mmHg, com manutenção abaixo de 180x105 mmHg durante e após a infusão. A PA de 176x98 mmHg está dentro do limite aceitável, portanto não contraindica o tratamento.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A trombólise está formalmente contraindicada devido ao uso recente de anticoagulante oral direto (apixabana há 10 horas), na ausência de teste específico (atividade anti-Xa) demonstrando ausência de atividade anticoagulante. Essa é a recomendação das diretrizes internacionais e do Ministério da Saúde: DOAC nas últimas 48 horas contraindica alteplase, salvo se exames específicos afastarem o efeito anticoagulante.