Um homem de setenta e quatro anos apresenta quadro progressivo, há cerca de dois anos, caracterizado por distúrbio da marcha com dificuldade de iniciação e passos curtos, associado a declínio cognitivo de padrão subcortical e urgência urinária. A ressonância magnética de encéfalo evidencia ventriculomegalia desproporcional ao grau de atrofia cortical, com preservação relativa dos sulcos da convexidade. A punção lombar revela pressão de abertura de 160 mmH₂O.Com relação a esse tipo de hidrocefalia, assinale a afirmativa correta quanto ao tratamento:
AA pressão de abertura de 160 mmH₂O contraindica a derivação ventricular.
BA indicação de derivação depende da presença de demência avançada, independentemente do distúrbio da marcha.
CA derivação está indicada apenas quando a pressão de abertura do líquor ultrapassa 250 mmH₂O.
DTríade clínica achada na RM e resposta favorável a testes de drenagem liquórica indicam derivação ventrículo-peritoneal.
EA decisão cirúrgica deve basear-se apenas nos achados de neuroimagem, mesmo na ausência de correlação clínica.
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GabaritoD — Tríade clínica achada na RM e resposta favorável a testes de drenagem liquórica indicam derivação ventrículo-peritoneal.
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Hidrocefalia de pressão normal: indicação de derivação ventrículo-peritoneal
Gabarito: letra D. O caso descreve a tríade clássica de Hakim-Adams — distúrbio da marcha (apraxia, passos curtos), declínio cognitivo subcortical e urgência/incontinência urinária — com ventriculomegalia desproporcional à atrofia cortical na RM e pressão de abertura liquórica normal (160 mmH₂O). O tratamento definitivo é a derivação ventrículo-peritoneal (DVP), indicada quando há tríade clínica + achado radiológico típico + resposta favorável à drenagem liquórica (melhora da marcha após punção lombar de alívio ou dreno lombar). A alternativa D sintetiza exatamente esses critérios.
A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é uma causa reversível de demência, e é justamente por isso que o reconhecimento precoce importa tanto. O nome "pressão normal" vem do fato de que a pressão de abertura do líquor na punção lombar está dentro da faixa normal (geralmente 50–200 mmH₂O), como no caso (160 mmH₂O) — o problema não é a pressão estática elevada, mas sim a alteração da hidrodinâmica do LCS, com dificuldade de reabsorção e transmissão pulsátil anormal aos ventrículos. A tríade clássica é: 1) distúrbio da marcha (geralmente o primeiro e mais proeminente sintoma — marcha magnética, passos curtos, dificuldade de iniciar, base alargada); 2) demência subcortical (lentificação psicomotora, apatia, déficit de atenção e função executiva, com relativa preservação da linguagem); 3) incontinência urinária (urgência, depois incontinência). A RM mostra ventriculomegalia desproporcional à atrofia cortical, com preservação dos sulcos da convexidade — sinal que ajuda a diferenciar de atrofia cerebral senil.
O diagnóstico e a decisão cirúrgica não se baseiam em um único exame. O padrão-ouro para selecionar candidatos à derivação é a resposta clínica à remoção de grande volume de LCS — seja por punções lombares seriadas (retirada de 30–40 mL) ou por dreno lombar temporário — com melhora objetiva da marcha e do estado de alerta minutos a horas após o procedimento. Pacientes com resposta bem definida a esse teste têm probabilidade muito maior de se beneficiar da DVP. A cirurgia é mais efetiva quando a HPN é secundária a causas conhecidas, como traumatismo cranioencefálico ou hemorragia subaracnóidea, mas também pode ser benéfica na forma idiopática.
A pegadinha central desta questão é a pressão de abertura de 160 mmH₂O. O candidato desavisado pode pensar que, por ser "normal", ela contraindica a derivação — mas é exatamente o contrário: na HPN, a pressão é normal por definição, e o que define a indicação cirúrgica é a síndrome clínica + imagem + resposta à drenagem, não o valor da pressão. A banca explora essa confusão nas alternativas A e C, que vinculam a cirurgia a valores de pressão (contraindicação em 160 mmH₂O; indicação apenas acima de 250 mmH₂O) — ambos errados. A alternativa B erra ao condicionar a derivação à demência avançada (na verdade, demência avançada é fator de pior prognóstico e não é indicação isolada), e a E erra ao basear a decisão apenas na neuroimagem, ignorando a correlação clínica e o teste de drenagem.
Guarde o tripé que decide a indicação de DVP na HPN: tríade clínica + ventriculomegalia desproporcional na RM + resposta à drenagem liquórica. É exatamente esse conjunto que a alternativa D espelha e que as demais mutilam ou invertem.
Hidrocefalia de pressão normal (HPN): Tríade de Hakim-Adams (Distúrbio da marcha (marcha magnética), Demência subcortical, Incontinência urinária); RM típica (Ventriculomegalia desproporcional, Sulcos da convexidade preservados); Pressão de abertura (Normal (50–200 mmH₂O), Não decide indicação cirúrgica); Indicação de derivação ventrículo-peritoneal (Tríade clínica, RM típica, Resposta à drenagem liquórica)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a pressão de abertura de 160 mmH₂O contraindica a derivação. Errado: na hidrocefalia de pressão normal, a pressão de abertura é normal (50–200 mmH₂O) por definição — o valor de 160 mmH₂O é esperado e não contraindica nada. A indicação cirúrgica depende da tríade clínica, do achado de imagem e da resposta à drenagem, não do valor da pressão. A banca explora a associação automática entre "pressão normal" e "não precisa operar", que é falsa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Condiciona a derivação à presença de demência avançada, independentemente do distúrbio da marcha. Errado por dois motivos: (1) a demência avançada é, na verdade, fator de pior prognóstico e não é indicação isolada de cirurgia; (2) o distúrbio da marcha é o sintoma mais responsivo à derivação — é o principal preditor de bom resultado. A decisão cirúrgica considera a tríade como um todo, com ênfase na marcha, e não a demência isoladamente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a derivação está indicada apenas quando a pressão de abertura ultrapassa 250 mmH₂O. Errado: esse valor (>250 mmH₂O) caracteriza hipertensão intracraniana, não hidrocefalia de pressão normal. Na HPN, a pressão é normal; exigir pressão elevada para indicar cirurgia é inverter o conceito da doença. A indicação se baseia na tríade + imagem + resposta à drenagem, não em um limiar pressórico.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Sintetiza corretamente os critérios de indicação da derivação ventrículo-peritoneal na HPN: tríade clínica (marcha + cognição + urina), achado típico na RM (ventriculomegalia desproporcional à atrofia cortical) e resposta favorável aos testes de drenagem liquórica (melhora da marcha após punção lombar de alívio ou dreno lombar). É exatamente o que a literatura preconiza: a resposta à remoção de 30–40 mL de LCS é o exame mais importante para selecionar candidatos à cirurgia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a decisão cirúrgica deve basear-se apenas nos achados de neuroimagem, mesmo na ausência de correlação clínica. Errado: a neuroimagem isolada não é suficiente — a ventriculomegalia pode ocorrer em outras condições (atrofia, por exemplo), e a cirurgia sem correlação clínica tem alto risco de falha. O que define a indicação é a combinação de clínica compatível, imagem típica e, principalmente, resposta à drenagem liquórica. A alternativa ignora o teste funcional mais importante.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a associação automática entre "pressão normal" e "não precisa operar". Na HPN, a pressão de abertura é normal por definição — o valor de 160 mmH₂O é esperado e não contraindica a derivação. O que decide é a tríade clínica + imagem + resposta à drenagem. Fique atento: pressão normal ≠ sem indicação cirúrgica.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de HPN, memorize o tripé de indicação de DVP: tríade clínica (marcha + cognição + urina) + ventriculomegalia desproporcional na RM + resposta à drenagem liquórica. Se a alternativa mencionar pressão de abertura como critério de indicação/contraindicação, desconfie — na HPN ela é normal e não decide.