Questão de Medicina — Neurologia — FGV 2026

Localização da lesão pelo desvio conjugado do olhar e hemiplegia

Gabarito: letra B. O quadro — hemiplegia direita + desvio conjugado do olhar para a esquerda, sem resposta à manobra oculocefálica, pupilas isocóricas e fotorreagentes — localiza a lesão no hemisfério cerebral esquerdo, no campo ocular frontal (área 8 de Brodmann). A hemiplegia direita indica lesão do trato corticospinal esquerdo; o desvio do olhar para a esquerda (ipsilateral à lesão) é o sinal clássico de lesão destrutiva do campo ocular frontal, que perde o comando de desvio contralateral e deixa o olhar ser puxado pelo hemisfério sadio. A manobra oculocefálica ausente confirma que o desvio é de origem supranuclear, não do tronco.

O desvio conjugado do olhar é um dos sinais mais valiosos na localização de lesões cerebrais agudas. Para entendê-lo, é preciso conhecer a anatomia funcional dos centros do olhar conjugado. Existem dois centros principais: o campo ocular frontal (no lobo frontal, área 8), responsável pelos movimentos oculares voluntários e sacádicos, e a formação reticular parapontina (FRPP), na ponte, que comanda os movimentos conjugados horizontais reflexos. O campo ocular frontal de cada hemisfério comanda o desvio do olhar para o lado contralateral (o hemisfério direito olha para a esquerda, o esquerdo olha para a direita). Quando há uma lesão destrutiva (como um AVC isquêmico ou hemorrágico) em um campo ocular frontal, o hemisfério sadio fica sem oposição e puxa o olhar para o lado da lesão (ipsilateral). Por isso, lesão frontal esquerda → olhar desvia para a esquerda; lesão frontal direita → olhar desvia para a direita. Já uma lesão irritativa (como uma crise epiléptica) faz o olhar desviar para o lado contralateral à lesão.

No caso do tronco encefálico, a FRPP é o centro gerador dos movimentos horizontais. Uma lesão pontina que acomete a FRPP causa desvio do olhar para o lado contralateral à lesão (porque o centro sadio do lado oposto fica sem oposição). Além disso, lesões pontinas frequentemente abolem a manobra oculocefálica (reflexo oculocefálico), pois interrompem as vias que conectam os núcleos vestibulares à FRPP. No entanto, a manobra oculocefálica também pode estar abolida em lesões hemisféricas extensas que comprometem as vias supranucleares, como ocorre em grandes AVCs hemisféricos com coma. A presença de pupilas isocóricas e fotorreagentes é um dado crucial: indica que o mesencéfalo (núcleo de Edinger-Westphal) está preservado, afastando lesões do tronco nesse nível e favorecendo lesão hemisférica.

Vamos aplicar ao caso: hemiplegia direita → lesão do trato corticospinal esquerdo (hemisfério esquerdo). Desvio do olhar para a esquerda → lesão do campo ocular frontal esquerdo (ipsilateral). A manobra oculocefálica ausente, em um paciente com pupilas normais, é compatível com lesão hemisférica extensa que compromete as vias supranucleares do olhar conjugado (o reflexo depende da integridade das conexões entre o tronco e os centros corticais). Não há sinais de descerebração, o que afasta lesão grave do tronco ou herniação avançada. Portanto, a localização mais precisa é o hemisfério cerebral esquerdo, envolvendo o campo ocular frontal.

A pegadinha central desta questão é a lateralidade do desvio do olhar. Muitos candidatos associam hemiplegia direita a lesão esquerda e, por isso, escolhem uma alternativa que coloca a lesão no hemisfério direito (como a letra D), esquecendo que o desvio do olhar na lesão destrutiva é ipsilateral à lesão. Outra armadilha é confundir o desvio por lesão hemisférica com o desvio por lesão pontina: na lesão pontina da FRPP, o desvio é contralateral à lesão e a manobra oculocefálica costuma estar abolida, mas as pupilas frequentemente apresentam miose puntiforme (lesão pontina), o que não ocorre aqui. A alternativa C tenta explorar exatamente essa confusão.

Guarde a regra de ouro: lesão destrutiva do campo ocular frontal → olhar desvia para o lado da lesão; lesão irritativa → olhar desvia para o lado oposto; lesão pontina da FRPP → olhar desvia para o lado oposto à lesão. É essa regra que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lesão do hemisfério cerebelar esquerdo, envolvendo o núcleo denteado, não causa hemiplegia nem desvio conjugado do olhar. O cerebelo está relacionado à coordenação motora, equilíbrio e tônus, e lesões unilaterais causam síndrome cerebelar ipsilateral (ataxia, dismetria, nistagmo), mas não hemiplegia espástica nem desvio do olhar conjugado. O núcleo denteado é um dos núcleos profundos do cerebelo, envolvido no planejamento motor, mas sua lesão não produz os sinais descritos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hemiplegia direita indica lesão do trato corticospinal esquerdo, que desce do córtex motor primário (área 4) e das áreas motoras suplementares. O desvio conjugado do olhar para a esquerda é o sinal clássico de lesão destrutiva do campo ocular frontal esquerdo (área 8), que perde o comando de desvio contralateral e permite que o hemisfério direito puxe o olhar para a esquerda. A manobra oculocefálica ausente, com pupilas normais, é compatível com lesão hemisférica extensa que compromete as vias supranucleares do olhar conjugado. Portanto, a lesão está no hemisfério cerebral esquerdo, envolvendo o campo ocular frontal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A lesão pontina direita envolvendo a formação reticular parapontina (FRPP) causaria desvio do olhar para o lado esquerdo (contralateral à lesão), o que coincide com o desvio observado. No entanto, lesões pontinas que abolem a manobra oculocefálica geralmente cursam com miose puntiforme (pupilas puntiformes e reagentes), devido à interrupção das vias simpáticas descendentes. O enunciado afirma que as pupilas são isocóricas e fotorreagentes, o que é mais compatível com lesão hemisférica. Além disso, a hemiplegia direita seria explicada por lesão pontina esquerda (trato corticospinal ainda não cruzou totalmente na ponte), não direita. Portanto, a localização pontina direita não explica o quadro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A lesão hemisférica cerebral à direita envolvendo o campo ocular parietal causaria desvio do olhar para a direita (ipsilateral à lesão), não para a esquerda. Além disso, a hemiplegia direita indica lesão do hemisfério esquerdo, não direito. O campo ocular parietal (área 7) está envolvido nos movimentos oculares de perseguição e na atenção visuoespacial, mas o desvio conjugado do olhar na lesão destrutiva é mais característico do campo ocular frontal. Portanto, esta alternativa erra tanto na lateralidade quanto na localização.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A lesão do lobo occipital esquerdo com comprometimento do córtex visual primário (área 17) causaria hemianopsia homônima contralateral (perda visual à direita), mas não hemiplegia nem desvio conjugado do olhar. O córtex visual primário é responsável pela percepção visual, e sua lesão não afeta a motricidade nem o controle dos movimentos oculares conjugados. Portanto, não explica o quadro.

Gabarito: letra B — lesão hemisférica cerebral frontal esquerda envolvendo o campo ocular frontal.