Questão de Medicina — Oftalmologia — FGV 2026

Ceratite por Acanthamoeba versus ceratite herpética: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra A. A ceratite por Acanthamoeba é classicamente marcada por dor desproporcional aos achados clínicos e por infiltrados estromais granulares multifocais ou perineurite radial — achados que a diferenciam da ceratite herpética, cuja apresentação típica é a úlcera dendrítica com bulbos terminais. A alternativa A reúne exatamente esses dois elementos, sendo a única que descreve características distintivas da amebíase corneana.

A ceratite por Acanthamoeba é uma infecção corneana grave, quase sempre associada ao uso de lentes de contato, especialmente quando há higiene inadequada ou exposição a água contaminada. O protozoário invade o epitélio e o estroma corneano, e a resposta inflamatória resultante é intensa e desproporcional ao aspecto clínico inicial — daí a dor severa ser um marcador importante. Os achados clássicos incluem infiltrados estromais em padrão granular ou anelar, além da perineurite radial, que é a inflamação ao longo dos nervos corneanos, visível à biomicroscopia como opacidades lineares que seguem o trajeto neural. Esses sinais são tão característicos que, na presença deles, o diagnóstico de Acanthamoeba é fortemente favorecido.

A ceratite herpética, por outro lado, é causada pelo vírus herpes simples (HSV) e tem apresentação distinta. A lesão epitelial típica é a úlcera dendrítica, com padrão arboriforme e bulbos terminais verdadeiros — dilatações nas extremidades dos ramos do dendrito. O herpes também costuma cursar com hipoestesia corneana (diminuição da sensibilidade), reflexo do acometimento neural pelo vírus, e responde bem ao aciclovir tópico. A opacidade em "beaten bronze" (bronze batido) no endotélio é um achado associado à ceratite por herpes-zóster, não ao herpes simples.

A distinção entre essas duas etiologias é crucial porque o tratamento é completamente diferente: a ceratite herpética responde a antivirais como o aciclovir, enquanto a ceratite por Acanthamoeba exige agentes antiamebianos tópicos (como biguanidas e diamidinas), muitas vezes por tempo prolongado. O uso de corticoide, por exemplo, é contraindicado na doença epitelial herpética e pode piorar a infecção por Acanthamoeba se usado sem cobertura antiamebiana adequada.

A banca explora exatamente a confusão entre os dois quadros: o candidato que memoriza apenas a apresentação clássica do herpes (dendrito) pode marcar a alternativa B, mas ela descreve justamente o herpes, não a Acanthamoeba. O segredo é reconhecer que a questão pede os achados que favorecem Acanthamoeba em detrimento de HSV — ou seja, as características que são típicas da ameba e ausentes ou incomuns no herpes. A dor desproporcional e os infiltrados granulares/perineurite radial são o par mais específico e distintivo.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve com precisão os dois achados mais característicos da ceratite por Acanthamoeba: a dor ocular severa desproporcional aos sinais inflamatórios (um dos traços mais marcantes da doença, que contrasta com a dor geralmente mais leve do herpes) e a presença de infiltrados granulares multifocais ou perineurite radial (padrões estromais típicos da infecção amebiana, sendo a perineurite radial praticamente patognomônica). Esses achados, em um usuário de lentes de contato, são fortemente sugestivos de Acanthamoeba e não são esperados na ceratite herpética.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A úlcera dendrítica com bulbos terminais verdadeiros é a lesão epitelial clássica da ceratite por herpes simples, não da Acanthamoeba. O dendrito herpético tem padrão arboriforme (em forma de galho de árvore) com dilatações bulbosas nas extremidades — os bulbos terminais verdadeiros. Na ceratite por Acanthamoeba, as lesões epiteliais são inespecíficas ou podem mimetizar outras etiologias, mas o padrão dendrítico com bulbos terminais é característico do HSV. Portanto, esta alternativa descreve um achado que favorece o diagnóstico de herpes, não de Acanthamoeba.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A melhora rápida e sustentada após o início de aciclovir tópico é uma resposta terapêutica esperada na ceratite herpética, já que o aciclovir é o antiviral de escolha contra o HSV. Na ceratite por Acanthamoeba, o aciclovir é ineficaz — o tratamento exige agentes antiamebianos específicos (biguanidas como polihexametileno biguanida, e diamidinas como propamidina). Portanto, a melhora com aciclovir favorece o diagnóstico de herpes, não de Acanthamoeba.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A opacidade em "beaten bronze" no endotélio corneano é um achado clássico da ceratite por herpes-zóster (HZV), não do herpes simples nem da Acanthamoeba. O aspecto de "bronze batido" no endotélio é uma das manifestações da doença herpética por zóster, que também pode cursar com pseudodendritos (diferentes dos dendritos verdadeiros do HSV). Esta alternativa descreve um sinal de outra etiologia, não sendo um achado que favoreça Acanthamoeba em detrimento de HSV.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dor ocular leve e hipoestesia corneana precoce descreve características da ceratite herpética, não da Acanthamoeba. O herpes simples e o zóster cursam com diminuição da sensibilidade corneana (hipoestesia) devido ao acometimento neural, e a dor costuma ser menos intensa que na infecção amebiana. Na ceratite por Acanthamoeba, a dor é tipicamente severa e desproporcional aos sinais clínicos, e a hipoestesia não é um achado precoce característico. Portanto, esta alternativa descreve o quadro do herpes, não o da ameba.

Gabarito: letra A