Questão de Medicina — Oftalmologia — FGV 2026

Síndrome do Compartimento Orbitário (OCS): conduta imediata

Gabarito: letra C. Na Síndrome do Compartimento Orbitário (OCS), a conduta imediata para prevenir a perda permanente da visão é a cantotomia lateral imediata com cantólise (inferior e, se necessário, superior), pois o objetivo é reduzir rapidamente a pressão intraorbitária, aliviando a compressão sobre o nervo óptico e a retina. O quadro clínico descrito — órbita tensa, proptose acentuada, diminuição da acuidade visual e defeito pupilar aferente relativo — indica neuropatia óptica compressiva, uma emergência oftalmológica que exige descompressão cirúrgica imediata, conforme a literatura de emergências (ex.: hemorragia retrobulbar pós-traumática).

A Síndrome do Compartimento Orbitário é o equivalente orbital da síndrome compartimental clássica: a órbita é uma cavidade óssea de volume fixo, e qualquer aumento do conteúdo (sangue, ar, edema) eleva a pressão intraorbitária, comprometendo a perfusão do nervo óptico e da retina. O nervo óptico e a retina são extremamente sensíveis à isquemia — períodos prolongados de hipoperfusão levam a dano irreversível e perda visual permanente. Por isso, o manejo deve ser imediato, e não aguardar exames complementares ou tratamentos clínicos que demoram a agir.

A fisiopatologia é clara: o hematoma retrobulbar (ou enfisema, em fraturas) ocupa espaço dentro da órbita, aumentando a pressão intraorbitária. Isso comprime diretamente o nervo óptico e reduz o fluxo sanguíneo retiniano. O tratamento, portanto, deve objetivar drenagem do hematoma ou expansão do volume orbitário. A cantotomia lateral com cantólise é o procedimento que permite a expansão anterior do globo ocular em 4–5 mm, reduzindo a pressão intraorbitária de forma rápida e segura, ganhando tempo até o tratamento definitivo.

Na prática, o paciente com trauma facial e sinais de OCS deve ser submetido à cantotomia lateral imediata: com uma tesoura, secciona-se o ligamento cantal lateral e a pele subjacente; se necessário, realiza-se a cantólise inferior (extensão inferior da incisão, seccionando a inserção do ligamento cantal lateral) e, em casos graves, a cantólise superior. Esse procedimento é feito à beira do leito, sem necessidade de aguardar tomografia ou centro cirúrgico, pois o tempo é crítico para a preservação visual.

A distinção crucial é entre a conduta imediata (descompressão cirúrgica) e os exames complementares (TC de órbitas) ou medidas adjuvantes (manitol, compressão mecânica). A TC é o melhor exame para elucidação diagnóstica, mas não deve atrasar a descompressão quando há sinais de neuropatia óptica. O manitol e a compressão mecânica são medidas temporárias que podem ser iniciadas, mas não substituem a cantotomia. A corticoterapia pode ser considerada como adjuvante, mas não é a conduta imediata isolada. A punção por agulha fina é contraindicada por risco de lesão do globo e do nervo óptico, além de não drenar adequadamente o hematoma.

A pegadinha que a banca explora é a tentação de solicitar a TC antes de agir, ou de tentar tratar clinicamente (colírios, corticoides) uma condição que exige descompressão cirúrgica urgente. O candidato deve reconhecer que, diante de sinais de neuropatia óptica (defeito pupilar aferente relativo, baixa de acuidade visual), a cantotomia lateral é a prioridade absoluta, e não o exame de imagem.

Guarde a hierarquia da conduta: sinais de OCS → cantotomia lateral imediata → cantólise inferior/superior → medidas adjuvantes (manitol, compressão) → TC para planejamento definitivo. É exatamente essa sequência que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Solicitar TC de órbitas com contraste para localizar o hematoma é o exame diagnóstico de escolha, mas não é a conduta imediata quando há sinais de neuropatia óptica. A TC é útil para planejar a abordagem definitiva, porém o atraso para realizá-la pode levar à isquemia irreversível do nervo óptico. A descompressão cirúrgica deve preceder ou ser concomitante à investigação por imagem.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar terapia medicamentosa com anti-hipertensivos oculares tópicos é ineficaz na OCS, pois o problema é o aumento da pressão intraorbitária (não da pressão intraocular isoladamente) por acúmulo de conteúdo na cavidade orbitária. Os colírios anti-hipertensivos reduzem a PIO, mas não aliviam a compressão extrínseca sobre o nervo óptico. Essa conduta é típica do glaucoma agudo, não da síndrome compartimental orbitária.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cantotomia lateral imediata com cantólise (inferior e, se necessário, superior) é a conduta que expande o volume orbitário, permitindo a anteriorização do globo em 4–5 mm e reduzindo a pressão intraorbitária. Isso alivia a compressão sobre o nervo óptico e a retina, prevenindo a isquemia e a perda visual permanente. É o procedimento de emergência indicado na hemorragia retrobulbar com sinais de neuropatia óptica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A punção por agulha fina para aspiração do hematoma retrobulbar é contraindicada por risco de lesão do globo ocular, do nervo óptico e dos vasos orbitários, além de não drenar adequadamente o sangue coagulado. A abordagem cirúrgica adequada é a cantotomia/cantólise, que permite a descompressão ampla e segura.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Prescrever corticoterapia sistêmica em altas doses e observar por 24 horas é conduta insuficiente e perigosa na OCS com neuropatia óptica. A corticoterapia pode ser adjuvante (para reduzir edema), mas não substitui a descompressão cirúrgica imediata. Observar por 24 horas sem intervir cirurgicamente permite a progressão da isquemia do nervo óptico, levando à perda visual irreversível.

Gabarito: letra C — cantotomia lateral imediata e cantólise (inferior e, se necessário, superior).