Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2026

Hiperparatireoidismo: formas clínicas e fisiopatologia

Gabarito: letra E. A hiperfosfatemia é um dos pilares fisiopatológicos do hiperparatireoidismo secundário (HPTS) na doença renal crônica (DRC), e a literatura atual a reconhece como fator de risco independente para mortalidade nessa população. As demais alternativas distorcem conceitos centrais: o HPTS não é causado por adenoma, o HPTP cursa com hipercalcemia e hipofosfatemia, a paratireoidectomia é opção válida no HPTS refratário, e a MEN I não inclui carcinoma medular de tireoide nem feocromocitoma.

O hiperparatireoidismo é um espectro de distúrbios do metabolismo mineral caracterizados por secreção excessiva do paratormônio (PTH). A compreensão das suas três formas — primária, secundária e terciária — exige dominar a fisiologia do eixo cálcio-fósforo-vitamina D-PTH. No hiperparatireoidismo primário (HPTP), há uma produção autônoma de PTH, na maioria das vezes por um adenoma único da paratireoide (cerca de 80-85% dos casos), levando a hipercalcemia e hipofosfatemia. Já o hiperparatireoidismo secundário (HPTS) é uma resposta fisiológica compensatória a um estímulo externo que reduz o cálcio sérico ou aumenta o fósforo — classicamente a doença renal crônica (DRC) avançada, mas também a deficiência de vitamina D e síndromes de má absorção. O hiperparatireoidismo terciário surge quando a estimulação crônica leva a hiperplasia ou adenomas com função autônoma, mesmo após a correção do estímulo inicial, cursando com hipercalcemia e PTH elevado.

Na DRC, a fisiopatologia do HPTS é multifatorial e interligada: a redução da filtração glomerular leva à retenção de fosfato (hiperfosfatemia); a hiperfosfatemia, por sua vez, estimula diretamente a secreção de PTH e inibe a 1-alfa-hidroxilase renal, reduzindo a produção de calcitriol (1,25(OH)2D3); a deficiência de calcitriol diminui a absorção intestinal de cálcio e remove o feedback negativo sobre a paratireoide; e a hipocalcemia resultante é o mais potente estímulo para a secreção de PTH. Esse ciclo vicioso é a base do HPTS na DRC. A hiperfosfatemia, além de participar desse mecanismo, tem sido associada de forma independente a maior mortalidade cardiovascular e geral em pacientes com DRC, inclusive naqueles em diálise — exatamente o que a alternativa E afirma.

O tratamento do HPTS envolve controle do fósforo (restrição dietética, quelantes), reposição de vitamina D ativa e calcimiméticos (como o cinacalcete). Quando essas medidas falham e o paciente desenvolve hiperparatireoidismo grave refratário, com doença óssea (osteíte fibrosa cística) ou hipercalcemia, a paratireoidectomia subtotal ou total é uma terapia válida e indicada — contrariando a alternativa C. A distinção entre as formas é o critério que separa as alternativas: a banca explora justamente a confusão entre adenoma (HPTP) e hiperplasia difusa (HPTS), entre os níveis de cálcio e fósforo nas diferentes formas, e entre as síndromes de neoplasia endócrina múltipla.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o hiperparatireoidismo secundário é devido a um adenoma da paratireoide em 85% dos casos. Há uma dupla confusão: (1) o adenoma é a causa mais comum do hiperparatireoidismo primário, não do secundário; (2) no HPTS, a alteração característica é a hiperplasia difusa das quatro glândulas, estimulada pelo distúrbio metabólico subjacente (hiperfosfatemia, hipocalcemia, deficiência de calcitriol). O adenoma solitário é típico do HPTP, presente em cerca de 80-85% dos casos dessa forma. A alternativa troca a forma clínica e a lesão anatomopatológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inverte o perfil bioquímico do hiperparatireoidismo primário. No HPTP, o excesso autônomo de PTH aumenta a reabsorção óssea e a reabsorção tubular renal de cálcio, além de estimular a produção de calcitriol, que aumenta a absorção intestinal de cálcio — o resultado é hipercalcemia (cálcio sérico elevado) e hipofosfatemia (fósforo diminuído), pois o PTH também inibe a reabsorção tubular de fosfato. A alternativa afirma exatamente o oposto: cálcio diminuído e fosfato aumentado, perfil que lembra o hipoparatireoidismo ou a DRC avançada, não o HPTP.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A paratireoidectomia é uma terapia válida para o hiperparatireoidismo secundário refratário ao tratamento clínico. Quando o HPTS na DRC não responde às medidas clínicas (controle do fósforo, vitamina D ativa, calcimiméticos) e evolui com hipercalcemia, doença óssea sintomática (osteíte fibrosa cística), calcificação vascular ou prurido intratável, a paratireoidectomia subtotal ou total está indicada. A alternativa nega uma conduta consagrada na nefrologia, contrariando a prática clínica e a literatura.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN I) é caracterizada pela tríade clássica: tumores de paratireoide (hiperplasia ou adenomas, levando a hiperparatireoidismo primário), tumores de pâncreas endócrino (gastrinoma, insulinoma) e tumores de hipófise anterior. A alternativa associa a MEN I a carcinoma medular de tireoide e feocromocitoma — que são componentes da MEN II (especificamente MEN IIa: carcinoma medular de tireoide, feocromocitoma e hiperparatireoidismo). A banca troca as duas síndromes, um erro clássico de memorização.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hiperfosfatemia é um dos principais estímulos para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário na doença renal crônica: ela estimula diretamente a secreção de PTH e inibe a 1-alfa-hidroxilase renal, reduzindo o calcitriol e contribuindo para a hipocalcemia que perpetua o ciclo. Além disso, estudos epidemiológicos e de coorte demonstram que a hiperfosfatemia é um fator de risco independente para mortalidade (especialmente cardiovascular) em pacientes com DRC, mesmo após ajuste para outros fatores. A alternativa está correta em ambas as afirmações: papel fisiopatológico central e associação independente com mortalidade.

Gabarito: letra E