Questão de Patologia — Hipóteses Diagnósticas — FGV 2026

Tumor de células da granulosa do tipo adulto: diagnóstico e diagnóstico diferencial

Gabarito: letra A. O diagnóstico é tumor de células da granulosa do tipo adulto, pois a paciente apresenta massa ovariana sólido-cística com hemorragia, β-inibina sérica elevada, células monótonas com núcleos ovais, sulcos nucleares e baixa mitose, além de imuno-histoquímica com inibina+, calretinina+, PAX8−, EMA− e CK7−. O principal diagnóstico diferencial é o fibroma celular, e a mutação mais característica é a FOXL2. A combinação de marcadores (inibina+, calretinina+, PAX8−, EMA−, CK7−) é praticamente diagnóstica de tumor do estroma dos cordões sexuais, e a presença de sulcos nucleares e o padrão misto (difuso, cordões/trabéculas e células fusiformes) apontam especificamente para o tumor de células da granulosa do tipo adulto.

O tumor de células da granulosa do tipo adulto é a neoplasia maligna ovariana mais comum do grupo dos tumores do estroma dos cordões sexuais. Ele se origina das células da granulosa, que normalmente envolvem o ovócito nos folículos ovarianos e produzem hormônios como estrogênio e inibina. Por isso, a paciente apresenta sangramento uterino anormal (devido ao hiperestrogenismo) e β-inibina sérica elevada. O tumor é tipicamente sólido-cístico, com áreas de hemorragia, e pode atingir grandes dimensões, como os 10 cm descritos. Histologicamente, as células são monótonas, com núcleos ovais, frequentemente com sulcos nucleares (aspecto de "grão de café"), e a mitose é baixa. Os padrões de crescimento são variados: difuso, cordões/trabéculas, e áreas com células fusiformes. A reticulinica mostra marcação envolvendo grupos celulares (padrão "insular"), o que ajuda a diferenciar de tumores de células fusiformes, como o fibroma, onde a reticulinica envolve células individuais.

A imuno-histoquímica é fundamental para confirmar o diagnóstico e excluir os principais diagnósticos diferenciais. O tumor de células da granulosa é tipicamente positivo para inibina (marcador mais específico de tumores do estroma dos cordões sexuais), calretinina, e pode ser focalmente positivo para AE1/AE3 e receptor de estrogênio (ER). É negativo para PAX8, EMA e CK7, o que o distingue de carcinomas ovarianos (como o endometrioide e o seroso de alto grau), que são PAX8+ e EMA+. O fibroma celular, principal diagnóstico diferencial, é um tumor benigno do estroma ovariano composto por células fusiformes, mas que também pode ser inibina+ e calretinina+ focalmente. A diferença crucial é que o fibroma celular não apresenta sulcos nucleares, e a reticulinica envolve células individuais, não grupos celulares. Além disso, o fibroma celular não costuma apresentar padrões mistos com cordões/trabéculas.

A mutação mais característica do tumor de células da granulosa do tipo adulto é a FOXL2 (c.402C>G, p.Cys134Trp), presente em cerca de 95% dos casos. Essa mutação é um marcador molecular altamente específico e é usada para confirmar o diagnóstico em casos difíceis. O carcinoma endometrioide com padrão "sex cord-like" pode mimetizar o tumor de células da granulosa, mas é PAX8+ e EMA+, e apresenta mutação em CTNNB1 (β-catenina). O tumor de Sertoli-Leydig é outro tumor do estroma dos cordões sexuais, mas é mais comum em mulheres jovens, pode estar associado à síndrome de DICER1, e apresenta túbulos de Sertoli e células de Leydig, com imuno-histoquímica diferente (pode ser inibina+, mas também é frequentemente positivo para outros marcadores). O carcinoma seroso de alto grau é um tumor epitelial, PAX8+, EMA+, com alta mitose e atipia nuclear acentuada, e não apresenta sulcos nucleares. O tecoma luteinizado é um tumor benigno do estroma, composto por células luteinizadas, e não apresenta sulcos nucleares nem padrão misto.

A pegadinha da banca está em trocar o principal diagnóstico diferencial e a mutação característica. O candidato pode confundir o tumor de células da granulosa com o carcinoma endometrioide (padrão sex cord-like), que também pode ter células fusiformes e ser inibina+ focalmente, mas a negatividade para PAX8 e EMA, e a presença de sulcos nucleares, afastam esse diagnóstico. Além disso, a mutação FOXL2 é específica do tumor de células da granulosa, enquanto CTNNB1 é do carcinoma endometrioide, DICER1 é do tumor de Sertoli-Leydig, e TERT promoter é de outros tumores. O fibroma celular é o diagnóstico diferencial clássico, pois é um tumor de células fusiformes que pode ser confundido com o padrão difuso do tumor de células da granulosa, mas a reticulinica e a ausência de sulcos nucleares ajudam a diferenciar.

Guarde a tríade: tumor de células da granulosa tipo adulto → FOXL2; carcinoma endometrioide → CTNNB1; tumor de Sertoli-Leydig → DICER1. É exatamente essa associação que a questão cobra.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque associa corretamente o diagnóstico (tumor de células da granulosa tipo adulto), o principal diagnóstico diferencial (fibroma celular) e a mutação característica (FOXL2). O fibroma celular é o principal diagnóstico diferencial, pois é um tumor de células fusiformes que pode mimetizar o padrão difuso do tumor de células da granulosa, mas a reticulinica envolvendo grupos celulares e os sulcos nucleares favorecem o tumor de células da granulosa. A mutação FOXL2 é encontrada em cerca de 95% dos tumores de células da granulosa do tipo adulto, sendo um marcador molecular altamente específico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O erro está no diagnóstico diferencial e na mutação. O carcinoma endometrioide com padrão "sex cord-like" pode mimetizar o tumor de células da granulosa, mas é PAX8+ e EMA+, enquanto o tumor de células da granulosa é PAX8− e EMA−. Além disso, a mutação CTNNB1 é característica do carcinoma endometrioide, não do tumor de células da granulosa, que apresenta mutação FOXL2.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O erro está no diagnóstico diferencial e na mutação. O tumor de Sertoli-Leydig é outro tumor do estroma dos cordões sexuais, mas é mais comum em mulheres jovens, pode estar associado à síndrome de DICER1, e apresenta túbulos de Sertoli e células de Leydig, com imuno-histoquímica diferente. A mutação DICER1 é característica do tumor de Sertoli-Leydig, não do tumor de células da granulosa, que apresenta mutação FOXL2.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O erro está no diagnóstico diferencial. O carcinoma seroso de alto grau é um tumor epitelial, PAX8+, EMA+, com alta mitose e atipia nuclear acentuada, e não apresenta sulcos nucleares. O tumor de células da granulosa é PAX8− e EMA−, e a mutação FOXL2 é característica, mas o carcinoma seroso de alto grau não é o principal diagnóstico diferencial, pois a imuno-histoquímica e a morfologia são muito diferentes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O erro está no diagnóstico diferencial e na mutação. O tecoma luteinizado é um tumor benigno do estroma, composto por células luteinizadas, e não apresenta sulcos nucleares nem padrão misto. A mutação TERT promoter é encontrada em outros tumores, como o carcinoma seroso de alto grau, não no tumor de células da granulosa, que apresenta mutação FOXL2.

Gabarito: letra A