Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2026

Sepse pediátrica e choque séptico: conduta inicial

Gabarito: letra E. A criança apresenta critérios de sepse grave com choque séptico (febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão, extremidades frias, enchimento capilar de 6 segundos, livedo reticular), e a conduta imediata é reposição volêmica com 10 a 20 mL/kg de Ringer lactato em 5 a 10 minutos, associada a oxigênio por máscara — sem intubação imediata, que fica reservada para falência respiratória ou ausência de resposta à expansão. A base é o protocolo de sepse pediátrica do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS), que orienta a reanimação volêmica inicial com cristaloide isotônico (Ringer lactato ou SF 0,9%) em alíquotas de 10 a 20 mL/kg, reavaliando a cada etapa.

A sepse é uma disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Na pediatria, o reconhecimento precoce é ainda mais crítico porque a criança pequena compensa a hipoperfusão por muito tempo (taquicardia e vasoconstrição periférica) e descompensa rapidamente. No caso, a paciente de 2 anos tem: febre (39°C), taquicardia (FC 160 bpm — acima do percentil 95 para a idade, que é > 140 bpm), taquipneia (FR 60 irpm — acima do limite de 40 irpm para 2 a 4 anos), hipotensão (PA 65 × 30 mmHg — PAS < 70 + 2 × idade = 74 mmHg), além de sinais de má perfusão (extremidades frias, enchimento capilar de 6 segundos, livedo reticular, palidez). Isso configura sepse grave com disfunção cardiovascular, ou seja, choque séptico.

A conduta imediata no choque séptico pediátrico segue uma sequência lógica: reconhecer → oxigenar → expandir volume → reavaliar → drogas vasoativas → intubar se necessário. O primeiro passo é garantir oxigenação (O₂ por máscara) e acesso venoso, e então iniciar a expansão volêmica com cristaloide isotônico. O Ringer lactato é preferido por ser mais fisiológico (pH e eletrólitos mais próximos do plasma) e por não causar acidose hiperclorêmica como o SF 0,9% em grandes volumes. O volume inicial é de 10 a 20 mL/kg, infundido em 5 a 10 minutos, com reavaliação clínica imediata (FC, PA, perfusão, enchimento capilar). Se não houver melhora, repete-se a alíquota até 40 a 60 mL/kg na primeira hora, sempre reavaliando sinais de hipervolemia (estertores, hepatomegalia, galope).

A intubação não é a conduta imediata neste caso. A criança está com SpO₂ 92% em ar ambiente, mas já recebendo O₂ — a indicação de intubação seria falência respiratória iminente (apneia, hipoxemia refratária, exaustão) ou choque refratário à reposição volêmica e às drogas vasoativas. Intubar precocemente uma criança em choque séptico, sem antes tentar a expansão volêmica, pode precipitar hipotensão grave (a sedação e a pressão positiva reduzem o retorno venoso e a pós-carga). Por isso, a sequência correta é: O₂ + volume primeiro, intubação se necessário depois.

A pegadinha central desta questão é a troca do volume de expansão e da necessidade de intubação. As alternativas A e B trazem a intubação como conduta imediata, o que é prematuro. As alternativas C e D trazem volumes maiores (50 a 100 mL/kg e 50 a 80 mL/kg) de SF 0,9%, que não correspondem à alíquota inicial recomendada — esses volumes maiores são o total que pode ser necessário na primeira hora, não a dose inicial. A alternativa E é a única que combina corretamente: 10 a 20 mL/kg de Ringer lactato + O₂ por máscara.

Guarde a sequência da reanimação: reconhecer → O₂ → acesso → volume 10-20 mL/kg → reavaliar → repetir se necessário → vasoativo → intubar se refratário. É exatamente nessa ordem que as alternativas se dividem: as que intubam antes do volume estão erradas, e as que usam volume inicial maior que 20 mL/kg também.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao indicar intubação imediata e volume de 40 a 50 mL/kg como dose inicial. A intubação não é o primeiro passo no choque séptico pediátrico — primeiro se faz oxigenação e expansão volêmica. O volume de 40 a 50 mL/kg é o total que pode ser necessário na primeira hora (somando as alíquotas), não a dose inicial. A conduta correta é começar com 10 a 20 mL/kg e reavaliar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Acerta no volume (10 a 20 mL/kg de Ringer lactato), mas erra ao incluir intubação imediata. A criança está com SpO₂ 92% em O₂, sem critérios de falência respiratória iminente (não há apneia, hipoxemia refratária ou exaustão). A intubação precoce, antes da expansão volêmica, pode agravar a hipotensão pela redução do retorno venoso. A sequência correta é O₂ + volume primeiro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao usar 50 a 100 mL/kg de SF 0,9% como dose inicial. Esse volume é excessivo para a primeira alíquota — a recomendação é iniciar com 10 a 20 mL/kg e reavaliar. Além disso, o SF 0,9% em grandes volumes pode causar acidose hiperclorêmica; o Ringer lactato é preferido. O volume total de 40 a 60 mL/kg na primeira hora é o máximo, não a dose inicial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao usar 50 a 80 mL/kg de SF 0,9% como dose inicial. Mesmo problema da alternativa C: volume excessivo para a primeira expansão. A dose inicial é de 10 a 20 mL/kg, com reavaliação clínica a cada alíquota. O SF 0,9% não é a primeira escolha quando se prevê grandes volumes — o Ringer lactato é mais fisiológico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta ao combinar 10 a 20 mL/kg de Ringer lactato (dose inicial de expansão no choque séptico pediátrico) com O₂ por máscara (garantia de oxigenação). A criança tem sepse grave com disfunção cardiovascular (choque séptico), e a conduta imediata é oxigenar e expandir volume com cristaloide isotônico em alíquotas de 10 a 20 mL/kg, reavaliando a cada etapa. A intubação fica para falência respiratória ou choque refratário.

Gabarito: letra E