Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2026

Desnutrição grave e síndrome de realimentação: conduta imediata

Gabarito: letra C. Na desnutrição grave, a conduta imediata exige cautela para evitar a síndrome de realimentação: o aporte nutricional deve ser reduzido (40% da meta), a infusão de glicose deve ser baixa (4 mg/kg/min) e é obrigatório checar fósforo, magnésio e potássio — exatamente o que a alternativa C descreve. Essa abordagem é consagrada nas diretrizes de terapia nutricional pediátrica e no manejo da desnutrição grave.

A síndrome de realimentação é o conjunto de alterações metabólicas que ocorre quando se inicia a nutrição de forma agressiva em um paciente gravemente desnutrido. O organismo, adaptado ao jejum e à depleção, sofre um pico de insulina com a oferta de glicose, o que leva à captação celular maciça de fósforo, magnésio e potássio — íons que estão com estoques corporais já esgotados. O resultado é uma hipofosfatemia grave (a mais característica), hipomagnesemia e hipocalemia, que podem causar arritmias, insuficiência respiratória, rabdomiólise e até morte súbita. Por isso, a regra de ouro é: começar devagar e monitorar eletrólitos.

Na prática, a conduta imediata em uma criança com desnutrição grave (como a do caso, com encefalopatia crônica, traqueostomia e gastrostomia) segue o princípio de "começar baixo e progredir lentamente". O aporte calórico inicial deve ser de 40% da meta (algumas fontes citam 30–50%, mas 40% é o valor clássico), a infusão de glicose deve ser 4 mg/kg/min (para evitar hiperglicemia e piorar o desequilíbrio eletrolítico) e a monitorização deve incluir fósforo, magnésio e potássio — os três íons que caem na realimentação. O fósforo é o marcador mais sensível e o que mais preocupa, pois sua queda pode ser fatal.

A pegadinha desta questão é dupla: primeiro, o candidato pode achar que, por ser uma emergência (glicemia 40 mg/dL), deve-se "atacar" com glicose em alta dose e aporte nutricional generoso — o oposto do que se deve fazer. Segundo, a banca troca os eletrólitos a monitorar: em vez de fósforo, magnésio e potássio (os que caem na realimentação), coloca sódio e cálcio, que não são os críticos nesse cenário. O raciocínio correto é: desnutrição grave + início de dieta = risco de síndrome de realimentação = cautela máxima.

Guarde o tripé da conduta: aporte reduzido (40%), glicose baixa (4 mg/kg/min) e eletrólitos (P, Mg, K). É exatamente esse tripé que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O aporte de 70% da meta é alto demais para o início da realimentação em desnutrição grave — aumenta o risco de síndrome de realimentação. Além disso, a infusão de glicose de 6 mg/kg/min é superior à recomendada (4 mg/kg/min) e a checagem de sódio não é o foco imediato (o sódio pode até estar baixo, mas não é o íon crítico da realimentação). O erro está na combinação de aporte e glicose elevados.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O aporte de 50% da meta ainda é alto para o início, e a infusão de 12 mg/kg/min de glicose é excessiva — mais que o dobro do recomendado (4 mg/kg/min). Essa dose alta de glicose é justamente o que precipita a síndrome de realimentação, com queda abrupta de fósforo, magnésio e potássio. A checagem dos eletrólitos está correta, mas os valores de aporte e glicose estão errados.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa espelha exatamente a conduta recomendada: aporte nutricional de 40% da meta (início cauteloso), infusão de glicose de 4 mg/kg/min (dose baixa para evitar pico insulínico) e checagem de fósforo, magnésio e potássio (os eletrólitos que caem na síndrome de realimentação). É a combinação que previne a hipofosfatemia grave e suas complicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O aporte de 30% da meta é um valor possível em algumas diretrizes, mas a infusão de 5 mg/kg/min de glicose é um pouco acima do recomendado (4 mg/kg/min). O erro mais claro, porém, está na checagem de cálcio e sódio — não são os eletrólitos críticos da síndrome de realimentação. O fósforo, o magnésio e o potássio são os que devem ser monitorados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O aporte de 25% da meta é baixo demais (embora cauteloso), mas a infusão de 10 mg/kg/min de glicose é excessiva — mais que o dobro do recomendado. Essa dose alta de glicose é justamente o que precipita a síndrome de realimentação. A checagem dos eletrólitos está correta, mas os valores de aporte e glicose estão errados.

Gabarito: letra C