Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2026

Imunodeficiências primárias: doença granulomatosa crônica

Gabarito: letra C. O quadro — infecções cutâneas de repetição desde a lactência, pneumonia com derrame pleural, abscesso hepático por Salmonella e aspergilose pulmonar — é a apresentação clássica da doença granulomatosa crônica (DGC), imunodeficiência primária do fagócito que cursa com infecções bacterianas e fúngicas recorrentes, especialmente por catalase-positivos, e formação de granulomas. O diagnóstico é firmado pelo teste do nitroblue de tetrazólio (NBT) ou pela citometria de fluxo com dihidrorodamina (DHR), que avaliam a explosão respiratória dos neutrófilos.

A doença granulomatosa crônica é uma imunodeficiência primária que afeta a fagocitose, mais especificamente a capacidade dos neutrófilos e macrófagos de produzir espécies reativas de oxigênio (a chamada "explosão respiratória") para destruir microrganismos fagocitados. O defeito está no complexo enzimático NADPH oxidase, responsável por gerar o superóxido e seus derivados microbicidas. Sem essa explosão, as bactérias e fungos ingeridos sobrevivem dentro do fagócito, e a infecção se perpetua. O resultado clínico é um padrão muito característico de infecções de repetição por germes catalase-positivos — como Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Nocardia e Aspergillus — além de Salmonella, que também é catalase-positiva. Esses microrganismos, por produzirem catalase, degradam o peróxido de hidrogênio que eventualmente seria gerado por outras bactérias no interior do fagossomo, anulando o pouco de atividade microbicida que restaria. Por isso, a DGC predispõe a abscessos profundos (hepáticos, pulmonares, cutâneos), pneumonia, linfadenite e osteomielite, além de granulomas inflamatórios que podem obstruir trato gastrointestinal e urinário.

O caso do enunciado é um verdadeiro "mapa" da DGC: infecções cutâneas de repetição desde lactente (abscessos e furunculose são marcos da doença), pneumonia grave com derrame pleural, abscesso hepático por Salmonella (germe clássico da DGC) e, por fim, aspergilose pulmonar — Aspergillus é o fungo mais temido nesses pacientes, causando pneumonia necrosante e invasiva. A apresentação em menino de 12 anos também é compatível: cerca de 70% dos casos são ligados ao X (mutação no gene CYBB, que codifica a subunidade gp91phox), manifestando-se predominantemente no sexo masculino, embora exista forma autossômica recessiva. O diagnóstico é confirmado pela demonstração da falha na explosão respiratória — o teste do NBT mostra neutrófilos que não reduzem o corante, e a citometria com DHR mostra ausência de oxidação do fluoróforo após estímulo com PMA. O tratamento envolve profilaxia com trimetoprima-sulfametoxazol e itraconazol, interferon-gama e, nos casos graves, transplante de células-tronco hematopoéticas.

A grande pegadinha desta questão é a aspergilose pulmonar. O candidato pode associar infecção fúngica a imunodeficiência de células T (como na AIDS) ou a neutropenia (como na quimioterapia). Mas, na DGC, a aspergilose é uma complicação clássica e frequentemente fatal — o defeito na explosão respiratória também compromete a defesa antifúngica, e o Aspergillus é um dos principais agentes de pneumonia necrosante nesses pacientes. Além disso, o abscesso hepático por Salmonella é um achado quase patognomônico de DGC: a Salmonella é um germe intracelular facultativo que depende da atividade microbicida do macrófago, e a falha nessa atividade permite sua disseminação e formação de abscessos viscerais. Nenhuma das outras alternativas explica esse conjunto de infecções por germes catalase-positivos com abscessos profundos e aspergilose.

Guarde o critério que separa a DGC das demais imunodeficiências: o tipo de microrganismo e o padrão de infecção. A DGC cursa com bactérias catalase-positivas e fungos, com abscessos profundos e granulomas; as imunodeficiências humorais (agamaglobulinemia, ICV) cursam com bactérias encapsuladas e infecções de vias aéreas; as imunodeficiências combinadas cursam com infecções oportunistas por vírus, fungos e protozoários desde os primeiros meses. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A síndrome de hiper IgD (mevalonato quinase) é uma doença autoinflamatória caracterizada por episódios febris recorrentes, adenopatia, artralgia e rash cutâneo, com elevação da IgD sérica. Não cursa com abscessos profundos, pneumonia com derrame pleural nem aspergilose. O erro: confundir "infecções de repetição" com "episódios febris recorrentes" — na hiper IgD, a febre é inflamatória, não infecciosa, e não há o padrão de infecções por germes catalase-positivos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome de Chediak-Higashi é uma imunodeficiência com defeito na fusão de lisossomos, cursando com albinismo oculocutâneo parcial, neutropenia, infecções piogênicas de repetição e risco de linfohistiocitose hemofagocítica. Embora haja infecções de repetição, o quadro é diferente: o albinismo e as inclusões granulares gigantes nos leucócitos (grânulos de peroxidase positivos) são marcadores, e não há a associação clássica com abscesso hepático por Salmonella nem aspergilose pulmonar como na DGC. O erro: focar apenas em "infecções de repetição" sem considerar o espectro completo de manifestações.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A doença granulomatosa crônica explica todos os elementos do caso: infecções cutâneas de repetição desde lactente (abscessos, furunculose), pneumonia grave com derrame pleural, abscesso hepático por Salmonella (germe catalase-positivo clássico) e aspergilose pulmonar (fungo que causa pneumonia necrosante na DGC). O defeito na explosão respiratória dos fagócitos compromete a destruição de bactérias e fungos catalase-positivos, levando a abscessos profundos e granulomas. O diagnóstico é confirmado pelo teste do NBT ou citometria com DHR.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A agamaglobulinemia ligada ao X (doença de Bruton) é uma imunodeficiência humoral com ausência de células B maduras e hipogamaglobulinemia, cursando com infecções de repetição por bactérias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b) após o 6º mês de vida, quando os anticorpos maternos desaparecem. Não há a associação com abscesso hepático por Salmonella nem aspergilose, e o padrão de infecções é de vias aéreas e otites, não abscessos profundos. O erro: confundir imunodeficiência humoral (defeito de anticorpos) com defeito de fagócitos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A imunodeficiência comum variável (ICV) é a imunodeficiência primária mais frequente em adultos, com hipogamaglobulinemia e defeito na produção de anticorpos, cursando com infecções de repetição de vias aéreas por bactérias encapsuladas, além de risco aumentado de doenças autoimunes, hiperplasia nodular linfoide e neoplasias. Embora possa haver doença granulomatosa (granulomatose linfocítica), o padrão de infecções é diferente: não há a tríade de abscessos cutâneos, abscesso hepático por Salmonella e aspergilose pulmonar que caracteriza a DGC. O erro: a ICV é uma imunodeficiência de anticorpos, não de fagócitos, e o espectro de microrganismos é distinto.

Gabarito: letra C — doença granulomatosa crônica, pela tríade de infecções cutâneas de repetição, abscesso hepático por Salmonella e aspergilose pulmonar, típicas do defeito na explosão respiratória dos fagócitos.