Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2026

Anemia aplásica adquirida: mecanismo imunomediado

Gabarito: letra E. O quadro — anemia normocítica com reticulócitos baixos, neutropenia discreta e plaquetas normais/elevadas após episódio viral em criança de 18 meses — é a apresentação clássica da anemia aplásica adquirida, cujo mecanismo fisiopatológico central é a destruição imunomediada das células-tronco hematopoéticas, com participação de linfócitos T citotóxicos e citocinas (IgG, IgM e mediação celular). A alternativa E descreve exatamente esse mecanismo.

A anemia aplásica é uma síndrome de insuficiência da medula óssea, caracterizada por pancitopenia (anemia, neutropenia e trombocitopenia) com hipocelularidade medular e substituição do tecido hematopoiético por gordura. Na criança, a forma adquirida é mais comum que a hereditária, e o gatilho mais frequente é uma infecção viral (especialmente hepatite não-A, não-B, não-C, EBV, CMV, parvovírus B19) ou exposição a drogas/tóxicos. O mecanismo é imunológico: linfócitos T citotóxicos ativados e citocinas (TNF-α, IFN-γ) induzem apoptose das células-tronco hematopoéticas (CD34+), levando à falência medular. A resposta imune é mediada por células (linfócitos T) e por anticorpos (IgG, IgM), o que justifica a alternativa E.

O diagnóstico laboratorial mostra anemia normocítica (VCM adequado para a idade), reticulócitos baixos (resposta medular insuficiente), neutropenia e plaquetas normais ou elevadas (trombocitose reativa, comum em fases iniciais). A HbF normal e a adenosina desaminase eritrocitária normal afastam as principais causas hereditárias (anemia de Fanconi e anemia de Diamond-Blackfan). O mielograma e a biópsia de medula óssea confirmam a hipocelularidade.

A distinção crucial é entre a anemia aplásica adquirida (imunomediada) e as anemias carenciais (deficiência de ferro, B12, folato) ou hemolíticas (autoimunes, por anticorpos contra antígenos de membrana). Na anemia aplásica, a medula não produz células; nas carenciais, há produção ineficaz; nas hemolíticas, há destruição periférica com reticulocitose. A banca explora exatamente essa fronteira: o aluno que associa "anemia pós-viral" a hemólise autoimune (alternativa D) ou a deficiência vitamínica (alternativa C) erra o diagnóstico.

A anemia de Diamond-Blackfan (alternativa B) é uma causa hereditária de anemia aplásica pura da série vermelha, associada a mutações no gene RPS19 (proteína ribossômica), mas cursa com macrocitose e HbF elevada — dados que o enunciado exclui. A ação direta de agente citotóxico (alternativa A) é mecanismo de aplasia por drogas (quimioterápicos, cloranfenicol), mas não é o mecanismo principal na forma pós-viral. A interação com o antígeno P das hemácias (alternativa D) é o mecanismo da hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), que cursa com anemia hemolítica e reticulocitose, não com reticulócitos baixos.

Guarde a fronteira: anemia aplásica = falência medular imunomediada (IgG, IgM, células T); anemia hemolítica = destruição periférica com reticulocitose; anemia carencial = produção ineficaz com macrocitose ou microcitose. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ação direta de agente citotóxico é mecanismo de aplasia medular por drogas (quimioterápicos, benzeno, cloranfenicol), mas não é o mecanismo da anemia aplásica pós-viral. O enunciado não menciona exposição a tóxicos; o gatilho é viral, e o mecanismo é imunomediado, não citotóxico direto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A variante patogênica do gene RPS19 é a causa da anemia de Diamond-Blackfan, anemia aplásica pura da série vermelha de caráter hereditário. O enunciado afasta essa hipótese ao mostrar HbF normal e adenosina desaminase eritrocitária normal — na Diamond-Blackfan, a HbF costuma estar elevada e a ADA eritrocitária aumentada. Além disso, o quadro é adquirido (pós-viral), não genético.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A deficiência de precursor vitamínico (ferro, B12, folato) causa anemias carenciais, que cursam com alteração do VCM (microcitose na ferropriva, macrocitose na megaloblástica) e reticulócitos baixos, mas o enunciado mostra VCM adequado para a idade (normocítica) e plaquetas normais a elevadas — na deficiência de B12/folato, há frequentemente pancitopenia com macrocitose. A ausência de alteração do VCM e o gatilho viral apontam para aplasia imunomediada, não para carência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A interação com o antígeno P das hemácias é o mecanismo da hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), anemia hemolítica adquirida por defeito clonal de células-tronco. Na HPN, há hemólise intravascular com reticulocitose e hemoglobinúria — o enunciado mostra reticulócitos baixos, o que afasta hemólise. A HPN também cursa com pancitopenia, mas o mecanismo é diferente (deficiência de GPI-âncora, não resposta imune).

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A participação de IgG, IgM e mediação celular descreve o mecanismo imunomediado da anemia aplásica adquirida: linfócitos T citotóxicos e anticorpos atacam as células-tronco hematopoéticas, levando à falência medular. O gatilho viral (episódio recente) ativa essa resposta imune, e o quadro laboratorial (anemia normocítica, reticulócitos baixos, neutropenia, plaquetas normais/elevadas) é compatível. É exatamente o mecanismo fisiopatológico da principal hipótese diagnóstica.

Gabarito: letra E — participação de IgG, IgM e mediação celular (mecanismo imunomediado da anemia aplásica adquirida).