Lactente de 11 meses, com prurido intenso noturno, lesões papuloeritematosas pruriginosas em face, couro cabeludo e superfícies extensoras, pele difusamente xerótica, piora após uso de sabonetes perfumados e exposição a ácaros. Área de fralda poupada, com escoriações e recorrência das lesões.Assinale a afirmativa correta sobre a fisiopatologia da principal hipótese diagnóstica.
AA ocorrência de alergia alimentar está relacionada a níveis significativamente mais baixos de filagrina do que na doença isolada.
BAs formas mediadas pela IgE apresentam eosinofilia sérica, diferente daquelas não mediadas pela IgE, e menores níveis de filagrina.
COs produtos da degradação da filagrina têm papel importante na patogênese, pois quebram a barreira de proteção da pele normal.
DAlgumas citocinas encontradas na inflamação alérgica, como a IL-4, podem apresentar efeito paradoxal, aumentando a produção de filagrina.
EExiste uma relação inversa entre a variante patogênica do gene da filagrina e um maior risco de desenvolvimento de eczema herpético.
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GabaritoA — A ocorrência de alergia alimentar está relacionada a níveis significativamente mais baixos de filagrina do que na doença isolada.
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Dermatite atópica: fisiopatologia e o papel da filagrina
Gabarito: letra A. O quadro clínico — lactente com prurido intenso, xerose, lesões em face e superfícies extensoras, poupando a área da fralda — é a apresentação clássica da dermatite atópica (DA). A alternativa correta afirma que a ocorrência de alergia alimentar está relacionada a níveis significativamente mais baixos de filagrina do que na doença isolada, o que reflete a relação entre a gravidade da disfunção da barreira cutânea e a sensibilização alérgica.
A dermatite atópica é uma doença inflamatória crônica da pele, de base genética e imunológica, cuja fisiopatologia envolve dois pilares interligados: a disfunção da barreira epidérmica e a inflamação imunomediada (predominantemente Th2). A filagrina é uma proteína estrutural essencial da epiderme, codificada pelo gene FLG, que promove o achatamento dos queratinócitos, a formação da camada córnea e a produção de fatores de hidratação natural (NMF, do inglês natural moisturizing factor), como ácido urocânico e ácido pirrolidona carboxílico. Mutações com perda de função no gene da filagrina são o principal fator de risco genético para DA, levando à xerose, ao aumento da permeabilidade cutânea e à penetração de alérgenos e irritantes.
A relação entre a barreira cutânea e a sensibilização alérgica é central: quando a pele está comprometida, alérgenos ambientais e alimentares penetram mais facilmente, favorecendo a sensibilização e o desenvolvimento de alergias alimentares, asma e rinite alérgica (a chamada "marcha atópica"). Estudos demonstram que pacientes com DA e alergia alimentar concomitante apresentam níveis de filagrina ainda mais reduzidos do que aqueles com DA isolada, indicando que a gravidade da disfunção da barreira se correlaciona com o risco de sensibilização alimentar. Essa é exatamente a afirmação da alternativa A.
A alternativa B erra ao afirmar que as formas mediadas por IgE apresentam eosinofilia sérica, diferente das não mediadas por IgE. Na prática, a eosinofilia sérica e a elevação da IgE total são características comuns da DA em geral, tanto nas formas com sensibilização alérgica quanto nas formas sem sensibilização demonstrada (DA intrínseca ou não atópica). A distinção entre DA extrínseca (IgE-mediada) e intrínseca (não IgE-mediada) não se baseia na presença de eosinofilia, mas sim na presença de IgE específica e na história de atopia. Além disso, ambas as formas podem apresentar níveis reduzidos de filagrina, não sendo correto afirmar que apenas as formas IgE-mediadas têm menores níveis.
A alternativa C inverte o papel dos produtos da degradação da filagrina. Os produtos da degradação da filagrina — como o ácido urocânico e o ácido pirrolidona carboxílico — são componentes do fator de hidratação natural (NMF) e têm papel protetor, mantendo a hidratação e a integridade da barreira cutânea. Eles não "quebram" a barreira; ao contrário, sua deficiência (decorrente de mutações no gene FLG) contribui para a xerose e a disfunção da barreira.
A alternativa D afirma que a IL-4 aumenta a produção de filagrina, o que é o oposto do que ocorre. As citocinas da via Th2, como IL-4, IL-13 e IL-31, suprimem a expressão de filagrina e de outras proteínas da barreira epidérmica, agravando a disfunção cutânea. Esse é um dos mecanismos pelos quais a inflamação alérgica perpetua o ciclo da DA.
A alternativa E inverte a relação entre a variante patogênica do gene da filagrina e o eczema herpético. Mutações no gene FLG aumentam o risco de infecções cutâneas, incluindo o eczema herpético (infecção pelo vírus herpes simples), e não o diminuem. A relação é direta, não inversa.
A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos sobre a filagrina: a banca troca o papel protetor dos produtos de degradação (C), o efeito das citocinas Th2 (D) e a direção da associação genética (E). O candidato que domina o papel da filagrina na barreira cutânea e sua relação com a sensibilização alérgica identifica facilmente a alternativa correta.
Dermatite atópica: fisiopatologia
1Barreira cutânea
Filagrina protege (NMF)
Mutações FLG quebram a barreira
2Inflamação Th2
IL-4, IL-13, IL-31 suprimem filagrina
3Sensibilização alérgica
Disfunção da barreira → penetração de alérgenos
Risco de alergia alimentar, asma, rinite
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta porque reflete a relação entre a gravidade da disfunção da barreira cutânea e o risco de sensibilização alimentar. Pacientes com DA e alergia alimentar apresentam níveis de filagrina significativamente mais baixos do que aqueles com DA isolada, indicando que a perda mais acentuada da barreira favorece a penetração de alérgenos alimentares e a sensibilização. Essa é uma correlação bem estabelecida na literatura dermatológica e alérgica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao afirmar que as formas mediadas por IgE apresentam eosinofilia sérica, diferente das não mediadas por IgE. A eosinofilia sérica e a elevação da IgE total são achados comuns na DA em geral, independentemente da presença de sensibilização alérgica específica. A distinção entre DA extrínseca (IgE-mediada) e intrínseca (não IgE-mediada) baseia-se na presença de IgE específica e na história de atopia, não na eosinofilia. Além disso, ambas as formas podem apresentar níveis reduzidos de filagrina, não sendo correto afirmar que apenas as formas IgE-mediadas têm menores níveis.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa inverte o papel dos produtos da degradação da filagrina. Os produtos da degradação da filagrina — como o ácido urocânico e o ácido pirrolidona carboxílico — são componentes do fator de hidratação natural (NMF) e têm papel protetor, mantendo a hidratação e a integridade da barreira cutânea. Eles não "quebram" a barreira; ao contrário, sua deficiência (decorrente de mutações no gene FLG) contribui para a xerose e a disfunção da barreira.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a IL-4 aumenta a produção de filagrina, o que é o oposto do que ocorre. As citocinas da via Th2, como IL-4, IL-13 e IL-31, suprimem a expressão de filagrina e de outras proteínas da barreira epidérmica, agravando a disfunção cutânea. Esse é um dos mecanismos pelos quais a inflamação alérgica perpetua o ciclo da DA.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa inverte a relação entre a variante patogênica do gene da filagrina e o eczema herpético. Mutações no gene FLG aumentam o risco de infecções cutâneas, incluindo o eczema herpético (infecção pelo vírus herpes simples), e não o diminuem. A relação é direta, não inversa.
NÃO CAIA NESSA!
A banca adora inverter o papel da filagrina e de seus produtos. Nesta questão, as alternativas C, D e E fazem exatamente isso: C diz que os produtos da degradação "quebram" a barreira (quando na verdade a protegem), D diz que a IL-4 aumenta a filagrina (quando na verdade suprime) e E diz que a mutação diminui o risco de eczema herpético (quando na verdade aumenta). A alternativa B também inverte a relação entre eosinofilia e formas IgE-mediadas. Com treino, você enxerga essas inversões de longe 💪
PEGA ESSA DICA!
Para questões sobre dermatite atópica, lembre-se do tripé fisiopatológico: (1) barreira cutânea — filagrina e NMF protegem; mutações no FLG quebram a barreira; (2) inflamação Th2 — IL-4, IL-13 e IL-31 suprimem a filagrina e perpetuam o ciclo; (3) sensibilização alérgica — a disfunção da barreira favorece a penetração de alérgenos, aumentando o risco de alergia alimentar, asma e rinite. Se a alternativa inverter qualquer uma dessas relações, está errada.