Paciente de 77 anos, ativo, com diagnóstico de adenocarcinoma acinar usual de próstata, Gleason 6 (3+3), com acometimento de 2 dos 12 fragmentos analisados. PSA inicial de 4,1 ng/mL e estadiamento segundo RM multiparamétrica da próstata sendo T2a.A melhor opção de tratamento para o paciente é
Aradioterapia externa na dose de 78 Gy concomitante ao bloqueador hormonal por 2 anos.
Bbraquiterapia de baixa taxa de dose com I-125 e posterior bloqueio hormonal.
Cvigilância ativa.
Dprostatectomia radical com linfadenectomia.
Eradioterapia externa na dose de 60 Gy concomitante ao bloqueador hormonal por 6 meses.
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GabaritoC — vigilância ativa.
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Câncer de próstata de baixo risco: vigilância ativa
Gabarito: letra C. O paciente tem adenocarcinoma de próstata Gleason 6 (3+3), PSA 4,1 ng/mL e estadiamento T2a — critérios que o classificam como baixo risco (grupo de grau 1 da OMS/ISUP). Para esses casos, a recomendação de consenso é a vigilância ativa sobre o tratamento primário, conforme a diretriz citada no material de apoio. As demais opções (radioterapia com bloqueio hormonal, braquiterapia ou prostatectomia radical) são tratamentos definitivos indicados para riscos mais elevados, não para este perfil.
A vigilância ativa é uma estratégia de manejo do câncer de próstata localizado de baixo risco que consiste em acompanhar o paciente de perto, com monitoramento periódico do PSA, toque retal e biópsias de reavaliação, adiando o tratamento definitivo (cirurgia ou radioterapia) para o momento em que houver sinais de progressão da doença. O objetivo é evitar os efeitos colaterais dos tratamentos agressivos — como incontinência urinária e disfunção erétil — em pacientes cujo tumor tem baixíssimo potencial de causar dano durante a expectativa de vida.
A indicação da vigilância ativa baseia-se na estratificação de risco, que combina o escore de Gleason, o PSA e o estágio clínico. O paciente do enunciado tem Gleason 6 (3+3), que corresponde ao grupo de grau 1 da OMS/ISUP — o mais favorável. O PSA de 4,1 ng/mL está abaixo de 10 ng/mL, e o estágio T2a significa tumor palpável, mas limitado a menos da metade de um lobo. Esses três fatores juntos o colocam na categoria de baixo risco, exatamente o perfil para o qual a vigilância ativa é a conduta preferencial.
A recomendação de consenso citada no material é clara: "a recomendação de consenso defende a vigilância ativa sobre o tratamento primário para o câncer de próstata de risco muito baixo e de baixo risco (escore de Gleason 6, PSA < 10 ng/mℓ, baixa carga tumoral)". O paciente preenche todos esses critérios: Gleason 6, PSA < 10 e baixa carga tumoral (apenas 2 de 12 fragmentos positivos).
A distinção crucial que a banca explora aqui é entre vigilância ativa e watchful waiting. A vigilância ativa é indicada para pacientes com doença localizada de baixo risco e expectativa de vida > 10 anos, com intenção curativa e monitoramento rigoroso. O watchful waiting é reservado para pacientes com expectativa de vida < 10 anos, nos quais se observa a evolução e trata-se apenas se surgirem sintomas. O paciente de 77 anos "ativo" tem expectativa de vida que justifica a vigilância ativa, não o watchful waiting.
A pegadinha desta questão está em associar a idade avançada (77 anos) a uma conduta mais conservadora do tipo watchful waiting, ou em considerar que qualquer câncer de próstata diagnosticado merece tratamento definitivo imediato. A banca também tenta confundir ao oferecer opções de tratamento agressivo (radioterapia com bloqueio hormonal, braquiterapia, prostatectomia) que seriam apropriadas para riscos intermediário ou alto, mas não para baixo risco.
Guarde o critério decisivo: Gleason 6 + PSA < 10 + baixa carga tumoral = baixo risco = vigilância ativa. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Radioterapia externa na dose de 78 Gy com bloqueio hormonal por 2 anos é um tratamento definitivo agressivo, indicado para câncer de próstata de risco intermediário ou alto, não para baixo risco. A associação de radioterapia com privação androgênica prolongada (2 anos) é reservada para casos de maior agressividade, nos quais o benefício do bloqueio hormonal supera seus efeitos colaterais (ondas de calor, disfunção erétil, perda óssea, síndrome metabólica). Para um paciente de baixo risco, submeter-se a esse esquema seria sobretratamento, expondo-o a toxicidades desnecessárias sem ganho de sobrevida.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A braquiterapia de baixa taxa de dose com I-125 é uma opção de tratamento definitivo para câncer de próstata localizado, mas não é a conduta preferencial para baixo risco quando a vigilância ativa está indicada. Além disso, a associação com bloqueio hormonal não é rotina para doença de baixo risco — a privação androgênica é adicionada à radioterapia principalmente em riscos intermediário e alto. A braquiterapia isolada poderia ser considerada em alguns casos de baixo risco, mas a recomendação de consenso prioriza a vigilância ativa nesse perfil.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A vigilância ativa é a conduta recomendada para câncer de próstata de risco muito baixo e baixo risco, definidos por Gleason 6 (grupo de grau 1 da OMS/ISUP), PSA < 10 ng/mL e baixa carga tumoral. O paciente preenche todos os critérios: Gleason 6 (3+3), PSA 4,1 ng/mL, T2a e apenas 2 de 12 fragmentos positivos. A recomendação de consenso defende a vigilância ativa sobre o tratamento primário nesse cenário, evitando os efeitos colaterais da cirurgia e da radioterapia em um tumor de baixíssimo potencial de progressão.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A prostatectomia radical com linfadenectomia é um tratamento definitivo indicado para câncer de próstata localizado de risco intermediário ou alto, ou para pacientes de baixo risco que optam por tratamento cirúrgico após discussão. No entanto, para baixo risco, a vigilância ativa é a recomendação de consenso. A linfadenectomia, em particular, é reservada para casos com risco significativo de metástases linfonodais (Gleason ≥ 7, PSA > 10), o que não se aplica a este paciente. A cirurgia traz riscos de incontinência urinária e disfunção erétil que não se justificam diante de um tumor de baixíssima agressividade.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Radioterapia externa na dose de 60 Gy com bloqueio hormonal por 6 meses é um esquema de tratamento definitivo que não corresponde à conduta para baixo risco. A dose de 60 Gy é inferior à dose padrão para doença localizada (geralmente 70-78 Gy), e a associação com bloqueio hormonal não é indicada para baixo risco. Este esquema parece misturar elementos de diferentes protocolos, mas o erro fundamental é o mesmo das demais alternativas: tratar definitivamente um câncer de baixo risco que deveria ser manejado com vigilância ativa.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a associação automática entre "câncer" e "tratamento agressivo imediato". O candidato que não domina a estratificação de risco tende a escolher uma das opções de tratamento definitivo (radioterapia, braquiterapia ou cirurgia), ignorando que o Gleason 6 + PSA < 10 + baixa carga tumoral define baixo risco, para o qual a vigilância ativa é a conduta preferencial. Outra armadilha é confundir vigilância ativa com watchful waiting: a primeira é para pacientes com expectativa de vida > 10 anos e intenção curativa; a segunda, para aqueles com expectativa de vida < 10 anos, tratando apenas sintomas. O paciente de 77 anos "ativo" se enquadra na primeira.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de câncer de próstata, monte mentalmente a tabela de estratificação de risco antes de responder: baixo risco = Gleason 6 (ISUP 1) + PSA < 10 + T1-T2a → vigilância ativa; risco intermediário = Gleason 7 (ISUP 2-3) ou PSA 10-20 ou T2b-T2c → tratamento definitivo (cirurgia ou RT ± bloqueio hormonal); alto risco = Gleason 8-10 (ISUP 4-5) ou PSA > 20 ou T3+ → tratamento multimodal agressivo. Essa tabela resolve a maioria das questões sobre o tema.