Questão de Medicina — Oncologia — FGV 2026

Meduloblastoma: estadiamento e conduta no pós-operatório

Gabarito: letra E. No meduloblastoma, tumor embrionário maligno do sistema nervoso central mais comum na infância, a conduta imediata após a ressecção cirúrgica é o estadiamento do neuroeixo, que compreende a RM de neuroeixo em até 72 horas e a punção liquórica entre 10 e 14 dias após a cirurgia. Essa sequência e esses prazos são essenciais para definir o risco do paciente e, consequentemente, o tratamento adjuvante (quimioterapia e radioterapia cranioespinhal). A alternativa E reproduz exatamente essa conduta.

O meduloblastoma é um tumor que se origina no cerebelo e tem alta tendência a disseminar-se pelo líquido cefalorraquidiano (LCR), formando metástases leptomeníngeas ao longo do neuroeixo (cérebro e medula espinhal). Por isso, o estadiamento não se limita ao crânio: é preciso avaliar todo o sistema nervoso central. A RM de neuroeixo (crânio e coluna total) é o exame de imagem que detecta essas metástases. Já a punção liquórica (coleta de LCR por punção lombar) pesquisa células tumorais no líquido — a chamada citologia oncótica —, que é um marcador prognóstico fundamental.

O momento de cada exame não é aleatório. A RM deve ser feita em até 72 horas após a cirurgia, pois, com o passar do tempo, o edema e as alterações pós-operatórias podem dificultar a interpretação das imagens, mascarando ou simulando doença residual. Já a punção liquórica deve ser adiada para entre 10 e 14 dias após a cirurgia, porque, nas primeiras semanas, o LCR pode conter células tumorais que foram liberadas durante a manipulação cirúrgica (contaminação sanguínea ou celular), o que geraria um resultado falso-positivo. Esperar esse intervalo permite que o LCR "limpe" essas células, tornando o exame mais fidedigno.

A classificação de risco no meduloblastoma (padrão ou alto risco) depende de três fatores: (1) idade do paciente (menores de 3 anos são considerados de alto risco), (2) extensão da ressecção cirúrgica (ressecção total vs. residual > 1,5 cm²) e (3) presença de doença metastática (M0 vs. M1-M3), avaliada pela RM e pela citologia do LCR. O tratamento adjuvante — quimioterapia e radioterapia cranioespinhal — só é definido após esse estadiamento completo. Iniciar qualquer tratamento antes disso, ou fazer apenas radioterapia local, seria um erro grave, pois subestimaria a doença e comprometeria o prognóstico.

A pegadinha central desta questão está na ordem e no prazo dos exames: a banca troca o prazo da punção liquórica (que deve ser entre 10 e 14 dias) pelo prazo da RM (até 72 horas), como faz a alternativa A. Guarde a lógica: a RM é precoce (até 72h) porque o tempo atrapalha a imagem; a punção é tardia (10-14 dias) porque o tempo ajuda a evitar falso-positivo. É exatamente essa distinção que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao unificar os prazos: propõe realizar RM de neuroeixo e punção liquórica em até 72 h. A RM realmente deve ser feita nesse prazo, mas a punção liquórica não — ela deve ser adiada para entre 10 e 14 dias após a cirurgia, para evitar falso-positivo por contaminação do LCR com células tumorais liberadas no ato operatório. A banca troca o prazo correto da punção pelo prazo da RM.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe iniciar de imediato quimioterapia e radioterapia de crânio e neuroeixo. Isso é um erro grave: o tratamento adjuvante só deve ser iniciado após o estadiamento completo (RM de neuroeixo + punção liquórica), que define o risco do paciente e a intensidade do tratamento. Iniciar "de imediato" sem estadiar pode levar a tratamento inadequado (sub ou supertratamento). Além disso, a radioterapia cranioespinhal em crianças pequenas tem sequelas importantes e é planejada com base no estadiamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Propõe radioterapia exclusiva de fossa posterior. Isso contraria o princípio do tratamento do meduloblastoma, que é uma doença de todo o neuroeixo (alto risco de disseminação pelo LCR). A radioterapia exclusiva local (fossa posterior) não trata as metástases leptomeníngeas que podem já existir ou vir a surgir. O padrão é a radioterapia cranioespinhal (crânio + neuroeixo), com reforço na fossa posterior, sempre associada à quimioterapia. Além disso, a radioterapia não é a primeira conduta no D0 pós-operatório — primeiro se estadiia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe quimioterapia neoadjuvante antes do estadiamento do neuroeixo. O estadiamento é justamente o que define a necessidade e o tipo de quimioterapia. Fazer quimioterapia antes de saber se há doença metastática (M0 vs. M+) é um erro de sequenciamento. A quimioterapia neoadjuvante pode ser considerada em situações específicas (ex.: tumores irressecáveis ou em crianças muito pequenas para adiar radioterapia), mas nunca antes do estadiamento, que é o primeiro passo após a cirurgia.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reproduz exatamente a conduta recomendada: RM de neuroeixo em até 72 h (para avaliar doença residual e metástases antes que o edema pós-operatório atrapalhe a imagem) e punção liquórica entre 10 e 14 dias (para pesquisa de células tumorais no LCR, evitando falso-positivo por contaminação cirúrgica). Essa é a sequência e o prazo corretos para o estadiamento do meduloblastoma no pós-operatório imediato, antes de definir o tratamento adjuvante.

Gabarito: letra E