Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — Quadrix 2023

Anestesia em Ressecção Transuretral da Próstata (RTU) – Raquianestesia

Gabarito: letra E. Para uma RTU de próstata, o bloqueio sensório/nociceptivo satisfatório exige nível de dermátomo em T10; os dois fatores mais importantes do anestésico local que influenciam a distribuição e a altura do bloqueio são a dose e a baricidade; e a escala para avaliação do bloqueio motor é a escala de Bromage modificada. A alternativa E é a única que reúne corretamente os três elementos.

A raquianestesia (também chamada de anestesia subaracnóidea ou intratecal) consiste na injeção de anestésico local no espaço subaracnóideo, onde está o líquido cefalorraquidiano (LCR). O fármaco se mistura ao LCR e bloqueia as raízes nervosas espinhais, produzindo anestesia cirúrgica, relaxamento muscular e analgesia. Para procedimentos urológicos endoscópicos como a RTU, o nível de bloqueio precisa ser alto o suficiente para cobrir a inervação da próstata e da bexiga, que deriva dos segmentos espinhais T10 a S5. O nível de dermátomo T10 (aproximadamente na altura do umbigo) é o alvo clássico para garantir anestesia adequada nesse tipo de cirurgia, pois cobre a região vesical e prostática.

A distribuição e a altura do bloqueio anestésico na raquianestesia dependem de vários fatores, mas dois são considerados os mais importantes e diretamente relacionados ao anestésico local: a dose (quantidade total de fármaco injetada) e a baricidade (densidade da solução anestésica em relação ao LCR). A baricidade determina como a solução se comporta no LCR: uma solução hiperbárica (mais densa que o LCR, geralmente com glicose) tende a descer por gravidade, permitindo controlar a altura do bloqueio pela posição do paciente; uma solução hipobárica (menos densa) tende a subir; e uma solução isobárica (mesma densidade) tende a permanecer no local da injeção. A dose, por sua vez, influencia diretamente a extensão e a intensidade do bloqueio. Outros fatores como volume, concentração, velocidade de injeção, posição do paciente e características anatômicas também influenciam, mas dose e baricidade são os fatores-chave relacionados ao fármaco.

O bloqueio motor é avaliado pela escala de Bromage modificada, que gradua a capacidade de movimentação dos membros inferiores em quatro níveis (0 a 3): 0 = sem bloqueio motor (consegue elevar a perna estendida); 1 = bloqueio parcial (consegue flexionar o joelho, mas não elevar a perna estendida); 2 = bloqueio quase completo (consegue mover apenas os pés); 3 = bloqueio motor completo (não consegue mover os pés). Essa escala é amplamente utilizada na prática anestésica para monitorar a profundidade do bloqueio motor durante e após a raquianestesia.

A pegadinha da questão está em trocar os termos corretos por outros que parecem plausíveis, mas não são os consagrados na literatura: "peso e altura do paciente" (fatores do paciente, não do anestésico), "viscosidade" (não é um fator relevante), "escala de Alberta", "escala de Kendall" e "escala de Oxford" (escalas que não existem para avaliação de bloqueio motor em anestesia regional). A banca explora exatamente a confusão entre os fatores relacionados ao fármaco e os fatores relacionados ao paciente, e entre escalas reais e inventadas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O nível de dermátomo L4 é insuficiente para uma RTU de próstata, pois não cobre a inervação vesical e prostática (que exige T10). Embora a dose e o volume sejam fatores que influenciam o bloqueio, a alternativa erra ao citar o volume como um dos dois fatores mais importantes — o correto é dose e baricidade. A escala de Bromage modificada está correta, mas o erro no dermátomo e no fator torna a alternativa incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O nível de dermátomo T10 está correto, mas os fatores "peso e altura do paciente" são características do paciente, não do anestésico local. A escala de Alberta não é uma escala de avaliação de bloqueio motor em anestesia regional (não existe essa escala na prática anestésica). Portanto, a alternativa está incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O nível de dermátomo L1 é insuficiente para RTU de próstata (exige T10). Embora volume e concentração influenciem o bloqueio, não são os dois fatores mais importantes — o correto é dose e baricidade. A escala de Kendall não é uma escala de avaliação de bloqueio motor em anestesia regional. Alternativa incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O nível de dermátomo T10 está correto, mas a "viscosidade" não é um fator relevante do anestésico local que influencie a distribuição do bloqueio — o correto é dose e baricidade. A escala de Oxford não é uma escala de avaliação de bloqueio motor em anestesia regional. Alternativa incorreta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa reúne corretamente os três elementos: nível de dermátomo T10 (necessário para RTU de próstata), fatores dose e baricidade do anestésico local (os mais importantes para distribuição e altura do bloqueio) e escala de Bromage modificada (padrão para avaliação do bloqueio motor). É a única alternativa totalmente correta.

A regra de ouro para questões de raquianestesia: decore o nível de dermátomo para cada cirurgia (T10 para RTU, T4 para cirurgia abdominal alta, T6 para cesariana, etc.), os fatores do anestésico que determinam a altura do bloqueio (dose e baricidade) e a escala de Bromage para avaliar o bloqueio motor. Esses três pontos são recorrentes em provas de anestesiologia.

Gabarito: letra E