Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2023

Doença de Kawasaki: achados laboratoriais, aneurismas e tratamento

Gabarito: letra A. A alternativa correta descreve com precisão os achados laboratoriais da doença de Kawasaki: leucocitose com neutrofilia, elevação dos reagentes de fase aguda (como a PCR) e trombocitose que surge tipicamente na segunda semana de febre. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a localização dos aneurismas, o prazo para início da imunoglobulina, o uso de aspirina e a anticoagulação.

A doença de Kawasaki é uma vasculite aguda e autolimitada que afeta predominantemente artérias coronárias e outras artérias de médio calibre, sendo a principal causa de cardiopatia adquirida em crianças em países desenvolvidos. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado em febre alta (> 38,5 °C) por pelo menos 5 dias, associada a pelo menos 4 dos 5 critérios clínicos principais: conjuntivite bilateral sem exsudato, alterações em mucosas (língua em morango, lábios fissurados), alterações em extremidades (eritema, edema, descamação), exantema polimorfo e linfadenopatia cervical. A doença é trifásica: fase aguda febril (até 14 dias), fase subaguda (2 a 4 semanas, quando surgem os aneurismas coronarianos) e fase convalescente (meses a anos).

Os exames laboratoriais refletem a intensa inflamação sistêmica. Na fase aguda, é comum leucocitose com desvio à esquerda (neutrofilia), anemia normocítica e elevação marcante dos reagentes de fase aguda — proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS). Um achado característico e que ajuda no diagnóstico é a trombocitose, que surge na segunda semana de doença, atingindo valores frequentemente acima de 450.000/mm³, e que se correlaciona com maior risco de aneurismas coronarianos. Essa sequência laboratorial — leucocitose na fase aguda e trombocitose na fase subaguda — é exatamente o que a alternativa A descreve.

O tratamento visa reduzir a inflamação coronariana e prevenir a formação de aneurismas. Consiste na administração de imunoglobulina intravenosa (IGIV) em dose única de 2 g/kg, idealmente dentro dos primeiros 10 dias de febre, associada a aspirina em dose anti-inflamatória (80-100 mg/kg/dia) durante a fase aguda, seguida de dose antiagregante (3-5 mg/kg/dia) após a defervescência. A IGIV é mais eficaz quando iniciada precocemente, e o prazo de 10 dias é o consagrado na literatura — não 20 dias como afirma a alternativa C. Em crianças que desenvolvem aneurismas, a aspirina em dose antiagregante é mantida; nos casos de aneurismas gigantes (≥ 8 mm ou escore Z ≥ 10), a anticoagulação com varfarina ou heparina de baixo peso molecular é recomendada, pois o risco de trombose coronariana é alto. A alternativa E, ao afirmar que a anticoagulação não é recomendada mesmo em lesões de alto risco, contraria essa diretriz.

A localização dos aneurismas também é um ponto importante. Eles são mais comuns nos segmentos proximais das artérias coronárias, especialmente na artéria coronária esquerda (tronco e descendente anterior) e na coronária direita proximal, e nos pontos de ramificação — não nos segmentos distais, como afirma a alternativa B. O estresse hemodinâmico nos pontos de bifurcação explica essa predileção, mas a localização proximal é o dado correto. A alternativa D, por sua vez, erra ao afirmar que a aspirina não deve ser utilizada em aneurismas pequenos (escore Z 2,5 a 5,0): nesses casos, a aspirina em dose antiagregante é justamente a conduta recomendada, sendo a anticoagulação reservada para aneurismas gigantes.

A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos: a banca troca a localização proximal dos aneurismas por distal, o prazo de 10 dias por 20 dias, e inverte as indicações de aspirina e anticoagulação. O candidato que domina a sequência laboratorial (leucocitose → trombocitose) e as diretrizes de tratamento reconhece a alternativa A como a única correta.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente os achados laboratoriais da doença de Kawasaki. Na fase aguda, há leucocitose com neutrofilia e elevação dos reagentes de fase aguda (PCR e VHS). A trombocitose, que é um marcador importante e específico da doença, surge tipicamente na segunda semana após o início da febre, durante a fase subaguda. Essa sequência é um dos pilares do diagnóstico laboratorial e está corretamente descrita.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que os aneurismas são mais comuns nos segmentos distais das artérias coronárias. Na realidade, os aneurismas da doença de Kawasaki são mais frequentes nos segmentos proximais, especialmente no tronco da coronária esquerda, na descendente anterior proximal e na coronária direita proximal, e nos pontos de ramificação. O estresse hemodinâmico nos pontos de bifurcação é um fator que contribui para o desenvolvimento dos aneurismas, mas a localização proximal é o dado correto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a imunoglobulina intravenosa deve ser iniciada dentro de 20 dias desde o início dos sintomas. O prazo ideal para o início da IGIV é de 10 dias de febre, pois é quando a terapia é mais eficaz na prevenção dos aneurismas coronarianos. Iniciar após 10 dias ainda pode ser benéfico em pacientes com febre persistente ou inflamação ativa, mas o prazo consagrado é de 10 dias, não 20.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a aspirina não deve ser utilizada em crianças com aneurismas pequenos (escore Z de 2,5 a 5,0). Na verdade, a aspirina em dose antiagregante (3-5 mg/kg/dia) é a conduta recomendada nesses casos, sendo mantida indefinidamente enquanto houver aneurisma. A anticoagulação (varfarina ou heparina) é reservada para aneurismas gigantes (≥ 8 mm ou escore Z ≥ 10), não para aneurismas pequenos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a anticoagulação não é recomendada mesmo em lesões coronárias grandes e de alto risco, incluindo aneurismas gigantes (≥ 8 mm ou escore Z ≥ 10). Nesses casos, a anticoagulação é recomendada para prevenir trombose coronariana, que pode levar a infarto do miocárdio. A aspirina como monoterapia é adequada apenas para aneurismas pequenos ou regressão completa, não para aneurismas gigantes.

Gabarito: letra A